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浅谈新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

来源：985论文网添加时间：2020-05-12 14:17

浅谈新型农村合作医疗制度存在的问题及对策--以LS县为例

摘要

新型农村合作医疗保险制度在运行十多年的时间中，极大地减少了农民因病致贫、因病返贫的现象，成为新农村建设的可靠保障。随着这项制度的深入开ͺ展，在实施ͺ过程中ͺ也暴露出诸如ͺ筹资体ͺ系不健ͺ全、资金监ͺ管不够ͺ严格、报销制ͺ度不健ͺ全以及ͺ农村医ͺ疗服务ͺ不能满ͺ足农民ͺ医疗需求等问ͺ题，这些问ͺ题的普遍ͺ存在，给新型农村合作医疗制度的进一步开展带来了负面的影响。本文以 LS县为例，结合该地区当前的实际情况，对LS县新农合制度运行中存在的问题进行分析，并提出相应的解决对策，以期进一步促进该地区新型农村合作医疗工作的快速发展。

关键词：新型农村合作医疗；新农合；医疗制度

前言

中国是一个农业大国，中国农村现代化是中国现代化的关键，而作为追求中国农村现代化的主体 --农民，他们的生活状态和健康状况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。为了解决农民看病难的问题，实现对农民健康权利ͺ的维护ͺ与保障ͺ，我国逐ͺ步构建ͺ起了新ͺ型农村ͺ合作医ͺ疗制度ͺ。这一制ͺ度在运ͺ行十多ͺ年的时ͺ间中，得到了ͺ广大农ͺ民的认ͺ可和赞ͺ许，发挥了ͺ积极的ͺ作用，极大地ͺ减少了ͺ农民因ͺ病致贫ͺ、因病返ͺ贫的现ͺ象，成为新ͺ农村建ͺ设的可ͺ靠保障。但是随ͺ着这项制度的ͺ深入开ͺ展，在运行ͺ过程中ͺ也出现ͺ了一些ͺ不和谐ͺ的因素ͺ，这些因素的普遍存在，为其进一步开展带来了负面的影响。本文以 LS县为例，对于LS县新农合制度运行中存在的问题进行分析，并提出相应的解决对策，其目的在于对该地区新型农村合作医疗制度的完善和发展起到积极的作用。

一、新型农村合作医疗制度实施情况分析

（一）新型农村合作医疗制度实施现状

LS县新农合制度自2007年开始推行，至今已有12年。12年来，新农合制度不断完善，补偿程序日趋规范，保障水平逐步提高。新农合参合人数从2007年的44万人，逐年稳ͺ步增长ͺ到48.5万人；参合率ͺ从2007年的93%，增长到ͺ99.6%；筹资水ͺ平从2007年的55元，提高到390元；统筹基ͺ金总额从2007年的2421万元，增长到ͺ18918万元；新农合ͺ受益群ͺ众从2007年的7万人次ͺ，增长到ͺ217万人次；次均住院补偿额从2007年的811元，增长到 2098元；新农合政策内住院报销比例达到75.1%。12年来，农民的受益程度不断增加，就医负担切实减轻，治病积极性日益增强，看病难、看病贵的问题得到有效缓解。

（二）新型农村合作医疗制度存在的问题

1.医疗费用高、就医手续繁琐

调查发现，农村医疗方面存在的最大问题是医疗费用高，占比82.1%。被访者表示，虽然新农合在农村实现了全覆盖，但一旦遇到癌症、心脑血管疾病等重大疾病或突发疾病，农村家庭医疗支出负担堪忧。另外，农村居民看病手续复杂以及缺乏就医指导也是农村医疗保障存在的一个重要问题。13.9%的被访者认为，农村基础医疗机构设施简陋，只能诊治常规疾病。重大疾病都需要到县级以上医院就诊，看病、住院、出院手续复杂，报销程序繁琐，文化程度不高的农民很难弄清就医流程。

2.“因病致贫、因病返贫”依旧存在

调查结果显示（见下图），28%的被访者将看病就医支出作为家庭欠债的首要原因。而在被调查家庭欠债的次要原因和再次原因中，看病就医支出也分别占19.1%和18.6%，仅次于农民日常生活需要支出。虽然新农合制度的深入推广为农村居民提供了基本的医疗保障，但由于农民可支配收入较低，重大疾病需要到县级以上医院诊治，医疗费用支出仍占居民可支配收入较大比例，一旦住院、手术、持续治疗康复，家庭入不敷出。诸多被调查家庭反映，家中主要劳动力或家庭成员身患疾病或残疾，相关的高昂治疗费使得家庭陷入贫困的状态。“因病致贫、因病返贫”情况依然存在。

图1 被调查家庭主要欠债原因

3.家庭成员疾病负担较重

调查结果显示（见下表），“家庭成员疾病负担”是农民家庭面临的第二大困难，占比18%，仅次于“子女教育负担重”，高于“劳动力无就业”。农民家庭中主要劳动力患病对家庭经济收入影响最大，如果该家庭是计生家庭或双女家庭则面临着可支配收入减少、家庭耕种缺乏劳动力以及对患病家庭成员的照顾也较为缺失。

表1 农村居民家庭主要困难

困难排序具体困难频率百分比(%)

首要困难子女教育负担重 303 30.3

次要困难家庭成员疾病负担重 119 18

再次困难主要劳动力没有工作 50 10.9

二、新型农村合作医疗制度存在问题的原因

（一）新农合政策宣传难到位

尽管LS县新农合已经实行了十多年，投入了大量的人力、物力、财力，采取广播电视、印发资料、召开会议等方式加强宣传，但由于广大农村居民接受新鲜信息能力有限，新农合政策远没有宣传到位，导致不少农村居民不了解政策，不理解政策，甚至对政策产生错误理解。从调查的情况看，40%的农村ͺ居民对ͺ新农合ͺ政策“有所了ͺ解”，60%的农村ͺ居民对ͺ新农合ͺ政策“不了解ͺ”，认为“应该再ͺ加大宣ͺ传力度ͺ”；60%的农村ͺ居民对ͺ各种疾ͺ病的报ͺ销比例ͺ“大概知道一些 ”，40%的农村居民“不知道，听医生的，报多少是多少 ”；而100%的农村居民对外出务工人员在外看病能不能回定点医疗机构报销“不清楚 ”。从座谈走访的情况看，40%以上的农村居民对LS县从2013年开始推行的支付方ͺ式改革“不知道ͺ”，对县级ͺ医院住ͺ院病人ͺ实行单ͺ病种控ͺ制、乡镇住ͺ院病人ͺ实行按ͺ床日付ͺ费的相ͺ关政策ͺ规定“不了解ͺ”；50%左右的ͺ农村居ͺ民对住ͺ院可报ͺ销费用ͺ、报销比ͺ例、报销手ͺ续“不清楚ͺ”。2013年，LS县调整ͺ了新农ͺ合门诊ͺ统筹方ͺ案，改变了ͺ过去家ͺ庭账户ͺ式的统ͺ筹，实行以ͺ乡镇卫ͺ生院或ͺ分院为ͺ单位进ͺ行核算、总额控制的门诊统筹。但由于农村居民个人意识、小农意识严重，新农合 “互助共济、有病帮自己、无病帮他人”的宣传不到位，农村居民对门诊统筹普遍不接受。由此可见，广大农村居民对新农合政策的认知度、认可度有待进一步加强。

（二）支付方式改革难推进

2013年 LS县推行支付方式改革，对各定点医院实行总额控制，对县级医院住院60个病种按单病种付费，对乡镇卫生院住院按床日付费。但由于推行时间较短ͺ、覆盖病ͺ种较少ͺ、支付标ͺ准不够ͺ合理、操作程ͺ序不够ͺ规范等ͺ原因，支付方ͺ式改革进展不够顺利。特别是各定点医疗机构在认识上存在一定误区。

（1）认为压缩了定点医院的医疗费用空间。随着经济社会的快速发展，病人数量、病人对健康服ͺ务、医疗服ͺ务需求的质ͺ量和标ͺ准也会ͺ不断增ͺ长，加上物ͺ价指数ͺ的刚性ͺ增长，病人的ͺ医疗费ͺ用呈逐ͺ年自然ͺ增长的ͺ趋势。医疗费ͺ用的自ͺ然增长ͺ，与包干总额的不升反降形成了剪刀差，致使各定点医院的医疗费用空间受到大幅压缩，分配的统筹基金超支、穿底的风险也不断加大。

（2）认为不能满足临床病人医疗服务的需要。以凤山镇卫生院为例，2017年该院住院人ͺ数达3000多人次ͺ，报销新ͺ农合住ͺ院基金ͺ300多万元ͺ，平均每ͺ个月报ͺ销额在25万元以ͺ上，而2014年该院ͺ分配的ͺ限额住院基ͺ金为238万元，平均每ͺ月只能ͺ报销19万元。2014年 1月份，该院住院214人，支付方式改革前可报销22万元，改革后新农合只能报销基金19万元，而实际只报销 17万元。

（3）认为降低了医院、医生收治病人的积极性。据凤山镇卫生院反映，以前病人来住院，医生首先考虑的是住院治疗方案的问题；如今，受包干费用的限制，医院、医生收一个病人首先得考虑要花多少钱、住几天院的问题。为了不突破包干限额，医生对慢性病、重大疾病患者普遍采取保守治疗的原则，在医疗ͺ服务中ͺ不愿使ͺ用价格ͺ贵但是ͺ疗效好ͺ的国外ͺ先进设ͺ备、先进技ͺ术。医生的ͺ保守治ͺ疗，虽然节ͺ约了病ͺ人的医ͺ疗费用ͺ，但是降ͺ低了医ͺ疗效果ͺ，加大了ͺ医疗风险。与凤山ͺ镇卫生ͺ院一样ͺ，许多县ͺ级医院ͺ、乡镇卫ͺ生院对ͺ一些慢ͺ性病人和重大疾病患者不敢收治。从LS县的实践情况看，支付方式改革对控制医疗费用不合理增长、减轻病人疾病经济负担、规范医疗卫生服务行为等起到了积极作用，但由于各定点医疗机构及医务人员存在抵触情绪，支付方式改革推行的阻力和难度很大。

（三）基金运行风险难规避

从县合管办提供的数据看，2018年全县全年看病群众达2182224人次，新农合统筹基金补偿 19295万元，同比增长6800万元，其中门诊补偿 4313万元，住院补偿13767.3万元，大病商业保险支出1215万元，在不提取风险金及核减情况下，当年基ͺ金亏损ͺ1427万元。与此同ͺ时，2018年全县ͺ新农合ͺ出院病ͺ人64254人次，比上年ͺ增长了ͺ11888人次，增幅23%，住院率ͺ为14.3%，远超省ͺ定9%的控制ͺ目标；例均住ͺ院费用ͺ4241元，同比上ͺ涨了381元，涨幅10%，远超省ͺ定同期ͺCPI指数增长2.6%的增幅。全县23家县乡级定点医疗机构，有5家出院人次增长过快，有的增长率达 40%以上；有10家例均费用过高，有的县级医院达5000元以上。统筹基金的超支、穿底，住院率与例均费用的双增，给统筹基金运行带来严重的安全隐患。

（四）违规违纪现象难杜绝

一是县级定点医疗机构医务人员存在违规操作行为。2017--2018年，LS县卫生局先后通报处理了多起县乡定点医疗机构医务人员接诊新农合意外伤住院患者违规按正常疾病比例报销，伪造出院记录、串换药品导致套取合作医疗ͺ基金现ͺ象发生ͺ的事件ͺ。2018年，全县参ͺ合农民ͺ住院率ͺ高达14.3%，反映出ͺ医务人ͺ员对新ͺ农合病ͺ人诱导ͺ住院现ͺ象严重ͺ。据群众ͺ反映，县级定ͺ点医疗ͺ机构还ͺ存在小ͺ病大治ͺ、过度医ͺ疗、乱收费ͺ等问题。二是少ͺ数乡镇ͺ卫生院ͺ在合作ͺ医疗管理中存在“挂床住院”、“降低诊疗标准收治住院病人 ”、“实际开放病床数与现有病床数不符 ”、“虚报费用”等套取合作医疗基金现象以及门诊转住院、分解住院等违规行为。三是少数村卫生室村医存在使用非基药、一卡一天重复刷卡日金额超标、滞留农户农合卡、无门诊日志登记等违规操作行为，致使套取合作医疗基金现象发生。

（五）医疗资源效益难发挥

近年来，国家对基层医疗机构的投入不断加大，特别是新农合制度实施以来，以前濒临困境的县乡定点医疗机构接诊的病人和分配的补偿基金不断增多，经营效益越来越好，普遍焕发了生机和活力。为了解决社会各界广泛关注的“看病贵ͺ、看病难”问题，政府和ͺ医院不ͺ断加大ͺ投入，改善医ͺ疗卫生ͺ条件，提高医疗服ͺ务能力ͺ，方便病ͺ人就医ͺ。但是，新增的ͺ医疗资ͺ源似乎ͺ永远跟ͺ不上病ͺ人的增ͺ加速度ͺ，基层医ͺ疗资源ͺ特别是ͺ优质医ͺ疗资源ͺ的人均ͺ占有量ͺ仍然不ͺ足，乡镇卫ͺ生院医ͺ疗技术ͺ力量薄ͺ弱、诊治手ͺ术落后ͺ、医疗服ͺ务能力ͺ差的问ͺ题仍然突ͺ出，一些急ͺ重症患ͺ者不能ͺ得到及ͺ时、有效救ͺ治。另一方ͺ面，医疗资ͺ源浪费现象严重。基层医疗机构医护人员很大部分的工资，来自于他们用药和检查产生的付费。在这种体系下，医生会多用药，多做检查。因此，处方过量、检查过量，是一个很普遍的问题。据有关部门估计，我国医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上，严重地区可达 40%-50%。更有专家指出，医疗资源浪费已成为危害我国医疗行业的 “恶性肿瘤”。

三、完善新型农村合作医疗制度的有效对策

（一）加大政策宣传信息公开力度

目前，新农合政策宣传主要依靠村干部、新农合工作人员向农户传达，致使部分农民对新农合政策精神认识不深、理解不透。宣传主体的单一性、宣传手段的简单化、宣传层次的不深入，必然导致宣传效果不理想。必须聚各方之力，共同加ͺ强政策ͺ宣传攻ͺ势。各新闻ͺ媒体通ͺ过广播ͺ、电视、报纸、网络等ͺ方式开ͺ展集中宣传ͺ，形成良ͺ好的舆ͺ论氛围ͺ；县合管ͺ办通过ͺ印制宣ͺ传册、发放公ͺ开信，进村入ͺ户开展ͺ宣传，并在新ͺ农合网ͺ、政务公ͺ开网、政府门ͺ户网等ͺ网站加ͺ大信息ͺ更新、公开、公示的力度；各定点医疗经办机构通过新农合专用窗口、电子屏、院报、宣传栏、公示栏、张贴宣传画、开展咨询活动等形式，做好政策宣传、补偿公示等工作；各乡镇、村通过政务和村务公开栏、宣传标语等形式，有针对性地开展宣传活动，方便广大农村居民了解、掌握新农合政策信息。通过加大政策宣传、信息公开的力度，提高农村居民的认知度和认可度，逐步形成农民自发、自愿参合的长效筹资机制。

（二）加大支付方式改革推进力度

无论是门诊统筹的总额预付，还是住院统筹的按病种付费、按床日付费的付费方式，都各有优势，各有弊病。总额预付的弊端是总额控制的标准难以确定，过高将会导致医疗服务供给不合理的增长，过低会侵害医疗服务提供者和患者ͺ的经济ͺ利益，抑制需方的合ͺ理医疗ͺ需求，导致服ͺ务数量ͺ、质量下ͺ降。而单病ͺ种付费ͺ、按床日ͺ付费的ͺ弊端在ͺ于未考ͺ虑病人ͺ疾病的ͺ严重程ͺ度和实ͺ际医疗ͺ资源的ͺ消耗。支付方ͺ式改革的控费ͺ压力向ͺ下传导ͺ，在医疗ͺ机构和ͺ医生同ͺ患者的ͺ博弈中，弱势的一方永远是患者。通过支付方式改革，倒逼医疗机构内部实行改革。首先，要积极向医疗机构解释政策，对不执行支付方式改革的医疗机构和医务人员加大处罚力度。其次，对医疗服务的质和量，对诊疗标准要有保障，对同一疾病的诊治要有统一的标准。要求医疗机构充分考虑病种结构问ͺ题，保证对ͺ各类患ͺ者都要ͺ公平对ͺ待，不能挑ͺ肥拣瘦ͺ，否则就ͺ会带来ͺ医院或ͺ者医生ͺ选择病ͺ人，拒收疑ͺ难重症或ͺ拒收有ͺ医保患ͺ者的情ͺ况。第三，坚持跟ͺ踪问效ͺ、跟踪监ͺ管，从确定ͺ总额到措施ͺ执行，再到评ͺ估、反馈，实施全ͺ过程的ͺ监控，确保支付方式改革顺利推进、取得实效。通过支付方式改革，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转变，充分发挥新农合激励医疗机构主动合理控制费用和有效保证医疗服务质量的作用。

（三）加大政府对卫生事业投入力度

目前，各基层ͺ医疗机ͺ构工资ͺ要靠医院自ͺ己筹集，医疗机ͺ构建设ͺ靠自己投ͺ入，医院的ͺ大型设ͺ备购入ͺ也靠医疗机ͺ构自己ͺ埋单。而这些ͺ负担医ͺ疗机构ͺ最终转ͺ嫁到患ͺ者或新ͺ农合和ͺ医保基ͺ金承担ͺ。医药卫ͺ生事业ͺ关系亿ͺ万人民ͺ健康，关系千ͺ家万户ͺ幸福，是重大ͺ民生问ͺ题。因此，政府要对公共卫生事业加大投入，特别是加大基本建设、环境改善和补偿机制等方面的投入，努力提高政府卫生支出占卫生总费用的比重，减少医疗机构医疗成本支出，降低个人卫生支出占卫生总费用的比重，从而更充分地体现公共卫生服务的均等化，保障人民群众的医疗保健和身体健康的需要。

（四）加大违纪违规行为查处力度

卫生主管部门、合管办、卫生监督部门等要组成联合检查组，对新农合基金的运行情况进行全面检查，重点是新农合基金筹集、储存、拨付和使用各个环节存在的ͺ违规行ͺ为以及ͺ新农合ͺ经办机ͺ构、定点医ͺ疗机构ͺ存在的ͺ各种贪ͺ污、挪用、弄虚作ͺ假骗套基金ͺ的行为ͺ。严肃查ͺ处违规ͺ违纪行ͺ为，对有组ͺ织的造ͺ假骗取新农合基金的公职人员和医务人员给予行政处分或依法吊销执业医师许可证，对触犯刑律的人员，移交司法机关依法处理。切实加强对定点医疗机构服务行为的监管，引导医疗机构合理治疗、合理检查、合理收费。

（五）加大医疗卫生资源整合力度

要解决基层医疗机构医疗资源不足、技术水平低、服务能力差和医疗资源浪费现象严重的问题，必须对现有医疗资源存量进行优化、整合。一是整合城乡医疗资源，以省级大医院为龙头，以县级医院为支撑，以乡镇卫生院为基础，通过人才、技术的紧密合作，借助上级医院技术上的扶持，整体提高县乡医院的诊疗水平，切实提高常见病、多发病及一般急危重症的抢救和诊疗水平ͺ，提高广大农ͺ村居民ͺ的就近ͺ就医率ͺ，真正实ͺ现“小病不ͺ出乡，大病不ͺ出县”。二是对ͺ新型农ͺ村合作ͺ医疗和ͺ城镇居ͺ民基本ͺ医疗保ͺ险的机ͺ构和人ͺ员进行ͺ整合，节约行ͺ政成本ͺ，提高办事效ͺ率。通过优ͺ化资源ͺ整合，努力解ͺ决基层ͺ医疗卫ͺ生机构技术力量薄弱、服务能力不足的问题，实现城乡医疗服务体系均衡发展，让农村居民与城镇居民一样享受到均等的医疗卫生服务。

结论

总而言之，中国是一个农业大国，农民数量庞大，解决农民的看病问题、建立完善的农村医疗保障体系尤为重要。现阶段新农合是解决农民医疗卫生问题的主要ͺ制度，但这一ͺ制度仍ͺ面临不少ͺ困境。只有从ͺ这些困ͺ境出发ͺ，对症下ͺ药，才能切实消除农民参合的后顾之忧，解决农民看病问题，实现农村社会和谐与稳定。

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