临床医学论文：直肠脱垂采用改良经会阴直肠乙状结肠切除术的效果

　　摘    要：　目的 探讨改良经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier术)治疗直肠脱垂(RP)疗效分析。方法 将2017-03/2020-07当阳市人民医院肛肠科收治符合纳入标准的12例直肠脱垂(RP)患者,行改良Altemeier术治疗,并观察患者术前与术后3个月,肛门失禁Wexner评分、便秘Wexner评分、肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(AMCP)及术后总有效率。随访6～12个月,观察术后并发症及RP复发情况。计量资料以(x±s)表示,采用t检验;计数资料以率表示,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 本组12例患者术后治愈8例,有效4例,总有效率100.00%。术后3个月肛门失禁Wexner评分和便秘Wexner评分均明显低于术前,手术前后比较差异具有显着性(P<0.05),而术后3个月ARP及AMCP测定值明显高于术前,比较差异具有统计学意义(P<0.05),术后随访6-12个月,本组1例患者复发,复发率8.33%(1/12)。出现肛门疼痛1例,便秘1例,并发症发生率为16.67%(2/12)。结论 改良Altemeier术治疗RP可以有效改善肛门功能,疗效确切,并发症少,具有临床应用价值。

　　关键词：　直肠脱垂; 经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier术); 疗效; 肛门功能;

　　Abstract：　Objective To investigate the effect of modified Altemeier operation in the treatment of rectal prolapse(RP).Methods Twelve patients with rectal prolapse(RP) who met the inclusion criteria from March 2017 to July 2020 in our hospital,conduct modified Altemeier treatment,the Wexner score of anal incontinence,Wexner score of constipation,anal resting pressure(ARP),anal canal maximum systolic pressure(AMCP) and total effective rate were observed before and 3 months after operation.The patients were followed up for 6 to 12 months to observe postoperative complications and recurrence of RP.Results This group of 12 patients,8 cases were cured,4 cases were effective,and the total effective rate was 100.00%.the Wexner scores of anal incontinence and constipation at 3 months after operation were significantly lower than those before operation,there was significant difference before and after operation(P<0.05),the values of ARP and AMCP at 3 months after operation were significantly higher than those before operation,the difference was statistically significant(P<0.05),the patients were followed up for 6 to 12 months.One case recurred,and the recurrence rate was 8.33%(1/12).there was 1 case of anal pain and 1 case of constipation.The complication rate was 16.67%(2/12).Conclusion Modified Altemeier surgery for the treatment of RP can effectively improve anus function,with definite curative effect,fewer complications,and clinical application value.

　　Keyword：　Rectal prolapse; Modified Altemeier; curative effect; Anus function;

　　直肠脱垂（Rectal prolapse,RP）是指直肠黏膜或直肠全层甚至部分乙状结肠连同肛管一起向下移位，突出肛门或未突出肛门的一种慢性肛肠疾病。临床表现为直肠脱出、排便异常（肛门失禁、便秘、排便不尽感）、便血等，严重影响患者生活质量[1]。目前，对于成人完全性直肠脱垂（RP）临床建议手术治疗，术式分为直肠前悬吊固定术（Ripstein术）、肛门环缩术（Thiersch术）、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）等。其中Altemeier术以微创、疗效确切、并发症少等优势，成为治疗RP的主要术式之一[2]。但该术式未能固定直肠和骶骨，也未将松弛、缺损明显的直肠环及肛门括约肌缩窄，导致术后复发率高，肛门功能不满意。因此，本研究采用改良Altemeier术治疗RP，现将治疗效果报告如下。
 

　　1、 对象与方法

　　1.1 、研究对象

　　选择2017-03/2020-07当阳市人民医院肛肠科收治的12例直肠脱垂（RP）患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合《肛肠外科学》[3]有关直肠脱垂（RP）的诊断标准，按脱垂程度分为Ⅱ度～Ⅲ度。(2)年龄18～75岁成年人。(3)患者均对本研究知情并自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有不稳定心绞痛、严重心律失常等心血管疾病及血液系统疾病者。(2)伴有结直肠肿瘤、非特异性炎性肠疾病及其他肛肠疾病（肛瘘、肛裂、肛周脓肿等）者。(3)存在手术禁忌证者。

　　1.2、 手术方法

　　充分做好术前准备，清洁肠道，评估肛门括约肌功能。患者取截石位，气管插管全身麻醉。改良Altemeier术：于肛门周围对称固定6～8针，暴露肛管，自肛内脱出脱垂肠段，距齿线上1.5～2.0 cm作标记，预切除。切开前壁全层，前侧牵引固定，超声刀沿标记线逐步切开直肠（脱垂外层肠管）全层前侧电刀打开直肠膀胱陷凹，超声刀向两侧拓展，打开腹膜。同法打开后侧直肠系膜，注意系膜血管处理。沿标记线裁剪系膜，超声刀逐层切开系膜，注意系膜血管处理探查见远端肠管质硬，浆膜层有充血，确定彻底切除病变肠管牵拉暴露盆底腹膜，在预切除肠管近侧约3～4 cm抬高直肠膀胱陷凹。沿肠管切除标记线打开脱垂内层乙状结肠前壁，超声刀切开脱垂内层肠管前壁，可见脱垂粘膜充血糜烂的分界线，超声刀继续沿切除标记线向后侧拓展，切除脱垂肠段，移除标本。后侧暴露肛提肌，肛提肌加强2～3针。肠管近侧断端从12点、3点、6点、9点4个方向牵引，与远端断端4号丝线端端吻合，术毕。

　　1.3 、疗效评价

　　1.3.1、 术后疗效评价标准

　　治愈：肛门功能恢复正常，临床症状、体征完全消失，排便或腹压增加时无直肠脱出。有效：肛门功能明显恢复，临床症状、体征基本消失，排便或腹压增加时直肠脱出减轻。无效：肛门功能及临床症状、体征均无改善。有效率=[（治愈例数+有效例数）/患者总人数]×100%

　　1.3.2、 观察指标

　　分别于术前与术后3个月，根据Wexner评分法进行肛门失禁和便秘评分，并测定肛管静息压（ARP）及肛管最大收缩压（AMCP）。术后随访6～12个月，观察术后并发症及RP复发情况。其中肛门失禁和便秘评分分别为（0～20分）和（0～30分），分值越高，症状越严重。肛管静息压（ARP），正常参考值：6.7～9.3 k Pa(50～70 mm Hg）；肛管最大收缩压（AMCP），正常参考值：13.3～24.0 k Pa(100～180 mm Hg）。

　　1.4、 统计分析

　　采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 、结果

　　2.1、 一般结果

　　12例患者，男3例，女9例，年龄22～73岁，平均年龄（43.57±6.48）岁，平均病程（14.62±3.85）年，RP脱垂程度Ⅱ度2例，Ⅲ度10例。

　　2.2 、肛门功能指标

　　本组12例患者术后治愈8例，有效4例，无效0例，总有效率100.00%。术后3个月肛门失禁Wexner评分和便秘Wexner评分均明显低于术前，手术前后比较差异具有显着性（P<0.05），而术后3个月ARP及AMCP测定值明显高于术前，组内比较差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。

　　表1 改良Altemeier手术前后肛门功能指标比较

　　术后随访6～12个月，本组1例患者复发，复发率8.33%(1/12）。出现肛门疼痛1例，便秘1例，均对症治疗康复，并发症发生率为16.67%(2/12）。

　　3 、讨论

　　直肠脱垂（RP）病因尚不完全明确，主要与先天发育异常、解剖结构异常、盆底组织软弱、肛门括约肌功能减退、长期腹内压增高及不良的排便习惯等多种因素有关[4]。现代医学研究认为RP的形成机制存在两种学说，即滑动性疝学说、肠套叠学说[5]。RP常好发于长期便秘者、腹泻严重者、老年女性等。妇女生育过多、便秘、腹泻、腹部疾病导致腹压增高等都能诱发RP。目前，治疗成人完全性RP术式较多，按手术入路方式的不同，可分为经腹入路（Ripstein术、Wells术、D′Hoore+骶骨固定术等）及经会阴入路（Altemeier术、Delorme术等）。其中经腹入路Ripstein术是治疗RP常用术式，因其创伤较大，易合并发生感染、出血、肠粘连等。并且术中易误伤腹部与盆腔内的直肠神经、盆丛神经，造成术后便秘加重及男性性功能障碍等[6]。Altemeier术是经会阴入路最常用的手术方式之一。对于不适宜做经腹手术的患者可行经会阴手术（Altemeier术），由于该手术较经腹手术容易耐受，无需全麻也可以进行手术，无腹部切口，并发症少，疼痛轻，且不需要做盆腔的游离，不会损伤直肠神经、盆丛神经，但复发率相对较高，约为6%～20%左右[7]。刘韦成等[8]研究认为，经会阴入路手术适合所有年龄组，尤其适合年老体弱或伴有严重合并症的患者、年轻男性、经腹手术失败、或有盆腔手术和盆腔放疗史的患者。改良Altemeier术在脱垂肠管切除术中，使Douglas窝抬高，并同时修复肛提肌，纠正了直肠脱垂的解剖缺陷，可有效改善肛门功能及术后排便障碍[9]。其手术成功的要点如下：(1)距齿线的距离一般1.5～2 cm为佳，保留过长容易引起粘膜外翻。(2)该术式系膜血管处理是手术的关键点之一，一定要逐层分离，彻底结扎系膜血管，否则易引起严重出血。(3)抬高Douglas窝（直肠膀胱陷凹）是手术的关键点之一。一般选择在切除线以上3～4 cm。抬高Douglas窝很大程度上可减少复发，同时可减少吻合口张力。(4)直肠脱垂是良性病，系膜裁剪以靠近肠管为准，确保血运。(5)患者肛管反折沟存在（肛周肌肉功能良好），可不做肛提肌重建。如果肛管反折沟消失（肛周肌肉功能差，但术前不一定有肛门失禁），可做肛提肌重建。(6)端端吻合可采用吻合器，笔者多用4号丝线间断吻合，确保吻合口无张力是减少吻合口瘘的关键。(7)术后肛门功能，术后1月内患者多有急便感，1月后可自行消失；急便感不能缓解者可给予生物反馈治疗。

　　本研究结果显示，12例患者术后治愈8例，治愈率66.67%(14/23），总有效率100.00%。术后3个月肛门失禁Wexner评分和便秘Wexner评分均明显低于术前（P<0.05），而术后3个月ARP及AMCP测定值明显高于术前（P<0.05）。术后随访6～12个月，本组有1例患者复发，复发率8.33%(1/12）。出现肛门疼痛1例，便秘1例，均对症治疗康复，并发症发生率为16.67%(2/12）。与国内文献报道一致[10,11]，表明改良Altemeier术治疗RP可以有效改善肛门功能，具有疗效确切，并发症少，复发率低等优势，值得临床推广应用。

　　参考文献

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　　[7] 张衡，刘庆圣，万伟萍.经会阴直肠、乙状结肠部分切除术联合肛门紧缩术治疗Ⅲ度直肠脱垂12例疗效观察[J].昆明医科大学学报，2020,41(3):112-115.
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　　[11] 曹永磊，周燕，江从庆.经会阴直肠乙状结肠部分切除术治疗直肠脱垂的多中心疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2017,20(12):1370-1374.