临床医学论文：损容性皮肤病中富血小板血浆的运用

　　摘    要：　血小板富集血浆(PRP)是自体高度浓缩的血小板血浆,浓度为正常成年人外周血中血小板浓度基线值的4～7倍。PRP富含生长因子,有助于促进上皮、血管、胶原再生。本文主要围绕PRP在损容性皮肤病,包括雄激素性脱发、斑秃、瘢痕、白癜风、萎缩纹及面部年轻化等进行综述。

　　关键词：　血小板富集血浆; 损容性皮肤病; 面部年轻化;

　　Abstract：　Platelet-rich plasma(PRP) is a plasma fraction that contains a greater concentration of platelets, which is usually 4 to 7 fold of the mean platelet concentration of the whole blood. Platelet-rich plasma is rich in growth factors and can promote epithelialization, angiogenesis and collagen regeneration. This review mainly summarizes the application of platelet-rich plasma in discosmetic dermatoses, such as androgenetic alopecia, alopecia areata, scar, vitiligo, striae distensae and facial rejuvenation.

　　Keyword：　platelet-rich plasma; discosmetic dermatoses; facial rejuvenation;

　　血小板富集血浆(platelet-rich plasma, PRP)是自体高度浓缩的血小板血浆,通过离心自体血液富集而成,血小板浓度为正常成年人外周血中浓度基线值(150,000/μL～350,000/μL)的4～7倍,含有生长因子、细胞因子和血浆蛋白等[1,2]。PRP释放大量生长因子和抗炎、抗菌介质,逐渐被用于创伤愈合[3]、骨骼再生[4,5]、骨关节炎[6]、皮肤溃疡[7,8]、损容性皮肤病及皮肤美容等。PRP有四种亚型:纯PRP,含白细胞的PRP(L-PRP),富含血小板的纤维蛋白基质(platelet-rich fifibrin matrix),白细胞和富含血小板的纤维蛋白基质,皮肤注射主要采用纯PRP[2]。本文主要围绕PRP在损容性皮肤病,包括雄激素性脱发、斑秃、瘢痕、白癜风、萎缩纹及面部年轻化等进行综述。
 

　　1 、PRP的治疗机制

　　血小板是包含α颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒的无核的最小血细胞,除参与血栓形成外,血小板越来越被认为是许多病理生理过程中的关键参与者,包括炎症和动脉粥样硬化、抗菌宿主防御、肿瘤的生长和转移等[9]。血小板被激活剂(凝血酶、氯化钙、腺苷二磷酸等)激活后脱颗粒,释放大量的颗粒内容物,包括生长因子、趋化因子(如CCL-2/-3/-5/-7, IL-8, CXCL-4)和黏附分子(如GPIb-IX-V, CD62P)等[10]。这些生长因子大多来源于α颗粒,主要包括:血小板来源生长因子(PDGF)、转移生长因子β(TGF)、血管内皮生长因子(VEGF)和内皮生长因子(EGF)等[1]。在PRP中,这些生长因子附着于纤维蛋白、纤维连接蛋白和维托菌素形成的凝块上或于悬液中,经局部应用引起超生理浓度的活性因子聚集于组织中。这些生长因子有助于促进血管、上皮生成,细胞分裂和趋化巨噬细胞,被认为是PRP广泛用于临床治疗的基础[11]。PRP应用于皮肤相关领域的治疗,基础研究的证据包括体内实验和体外实验。体内实验发现,PRP注射到18只健康兔皮肤组织中,2周后组织学检查显示皮肤出现纤维化和新生血管;6周后出现慢性炎症浸润伴纤维化和钙沉积。对照组注射生理盐水没有观察到任何变化[12]。体外实验发现,PRP具有以下几方面作用:促进成纤维细胞增殖、胶原增生及基质重塑蛋白的表达[13];促进真皮成纤维细胞的增殖并分化为肌成纤维细胞,因此可能促进伤口收缩[14];促进真皮乳头细胞增殖[12];促进表皮干细胞的增殖和迁移[15]。由此可见,PRP可促进表皮、真皮多种细胞的增殖、分化,从而促进再生与修复。

　　2 、PRP在损容性皮肤病及面部年轻化中的应用

　　2.1、 PRP制备与使用

　　2.1.1、 PRP的制备

　　经典的PRP制备过程为2步离心法:使用含有抗凝剂的采血器采血10～60 mL,初始的缓慢离心将红细胞与血浆分离,界面处为白细胞层。血浆和白细胞层被吸出并高速离心。白细胞及部分血浆被移除,血小板重新悬浮在少量血浆中。现有若干商业试剂盒,以简化PRP的准备工作[16]。纯化的血小板通过加入氯化钙实现体外活化,从而刺激血小板脱颗粒并释放生长因子。脱颗粒是在活化后迅速发生的,因此活化的PRP必须尽快使用[2]。

　　2.1.2 、PRP的使用

　　尚无标准的操作流程,临床研究根据不同的治疗目的采用不同的方式,如皮内注射、皮下注射、局部外用等。注射的具体流程大致为:注射前消毒皮肤,用胰岛素注射器按每点0.1 mL PRP进行皮内注射,点距0.5～1 cm,面颈部通常注射总量为2 mL;若为注射填充,注射部位可深达真皮中下层,注射总量可达4 mL;若为微针导入,微针长度约0.5 mm。注射后温和按摩,注射后局部使用抗生素3天,预防感染。有研究则采用局部PRP外涂,与注射达到类似的效果[17],也有方案联合皮内注射和局部外用(各1 mL)。PRP还可与玻尿酸等混合注射[18]。治疗后,无需防晒。

　　2.2 、PRP在损容性皮肤病中的应用

　　2.2.1 、脱发

　　(1)雄激素性脱发 即男性型脱发,是一种由二氢睾酮介导的脱发性疾病。目前,米诺地尔、非那雄胺和Hair Max激光梳是美国食品和药物管理局(FDA)批准的治疗雄激素性脱发的药物及方法[19]。临床上尚有不少患者对上述治疗不敏感,也有不少患者因药物的不良反应拒绝服药,因此,亟需开发出新疗法。目前有研究将PRP用于雄激素性脱发的治疗,PRP依赖其中的生长因子,包括EGF、PDGF、TGF-β、VEGF、FGF(纤维生长因子)、HGF(肝细胞生长因子)、IGF-1(胰岛素样生长因子1)等,促进毛囊增生、血管新生、延长毛发生长期、抑制毛发过早进入退行期、促进胞外基质合成、抑制凋亡等,发挥治疗雄激素性脱发的作用[20]。一项随机、双盲、安慰剂、半头对照研究,Cervelli等[21]将10例男性雄激素性脱发患者,注射自体活化的PRP至脱发处,隔月1次,共三次,在治疗后第3个月时,评价毛发生长状况,发现治疗后毛发总数和密度较对照侧增加;组织病理学发现,注射处表皮厚度、毛囊数量、小血管较基线水平增加。另一项双盲、安慰剂对照试验,26例受试者随机分成两组,分别接受PRP或生理盐水皮下注射,每15天1次,共4次治疗,最后1次治疗后15天,PRP组处于生长期的毛发明显高于对照组,治疗后3个月,PRP组的毛发总数和密度显着多于对照组[22]。另一项双盲、安慰剂对照的初步临床试验,26例女性雄激素性脱发受试者,接受单次未激活的PRP皮下注射治疗,治疗后第26周评估发现,研究组和安慰剂组的头发质量指数和头发数量没有统计学差异。然而,13.3%的PRP治疗对象(相对于安慰剂组的0%)在脱发、脱发率、头发厚度等有实质性的改善,治疗后无明显不良反应[23]。可见,PRP对于改善雄激素性脱发有较好的疗效,活化的PRP较非活化的PRP效果更佳。(2)斑秃 一项随机、双盲、安慰剂临床试验,将45例斑秃患者均分为三组,分别注射PRP、曲安奈德和生理盐水,共 3次,每次间隔为1个月。12个月之后,曲安奈德组27%的患者与PRP组60%的患者均较前完全缓解。与曲安奈德或安慰剂相比,PRP可显着增加头发再生,减轻头发营养不良和头皮烧灼感或瘙痒感。组织病理学发现,PRP组中细胞增殖标志物Ki-67水平显着升高。治疗期间没有发现任何不良反应[24]。(3)毛发移植 20例行毛发移植的患者,一半毛囊移植单元使用PRP湿润,另一半毛囊用生理盐水湿润,再进行移植,在移植区域对头发密度进行了评估。移植后7个月发现,PRP处理区密度为18.7,对照区密度为16.4(P<0.001)[25]。该数据虽然有统计学意义,但数值差异小,难以说明临床意义。PRP在毛发移植中的作用需要更多的研究进一步验证。

　　2.2.2 、瘢痕修复

　　(1)痤疮瘢痕 Nofal等[26]首次报道PRP用于痤疮萎缩性瘢痕的治疗,根据全球瘢痕分级系统进行评估,患者治疗效果显着,且安全性高。PRP联合微针也取得较好的效果。一项自身半脸对照研究,使用微针联合PRP治疗痤疮萎缩性瘢痕患者,同一患者的对侧脸采用微针联合蒸馏水,每月1次,共3次。结果显示,微针联用PRP效果优于联用蒸馏水,微针联用PRP治疗侧脸40%获得显着好转,而微针联用蒸馏水治疗侧脸仅10% 显着好转[27,27]。另一项前瞻性半脸对照研究,也发现微针联用PRP优于单用微针[28]。类似地,PRP联合剥脱性点阵CO2激光治疗痤疮萎缩性瘢痕效果优于单用剥脱性点阵CO2激光。一项纳入16例痤疮后萎缩性瘢痕患者的临床试验发现,点阵CO2激光联合注射PRP较单纯点阵CO2激光治疗效果较佳,但有较明显的红斑及水肿反应[29]。Gawdat等[17]的研究还发现CO2激光联合局部外用或皮内注射PRP效果无明显差别,但皮内注射疼痛反应较强。最近一项研究还发现点阵CO2激光联合外用PRP优于联合干细胞条件性培养液(stem cell-conditioned medium, SC-CM),组织病理发现PRP促进真皮胶原增生及前胶原I型基因的表达[30]。(2)创伤性瘢痕 体外培养发现,PRP可促进脂肪组织干细增殖,PRP联合脂肪移植可有效治疗创伤后和烧伤后瘢痕[31]。研究还发现PRP注射、脂肪移植联合1540 nm激光或CO2激光治疗创伤性瘢痕的效果较佳[32,33]。对于较深在的创伤性瘢痕,PRP注射可作为辅助的治疗方法。

　　2.2.3 、白癜风

　　Ibrahim等[34]联合PRP与窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗白癜风,较单用窄谱中波紫外线较快达到色素复色。另一前瞻性随机、双盲、对照试验,联合使用PRP注射、点阵CO2激光和窄谱中波紫外线治疗稳定期白癜风患者,将80例患者随机分为4组:点阵CO2激光组、PRP组、联合PRP和点阵CO2激光组、联合点阵CO2激光和NB-UVB。PRP注射每3周1次,光治疗每2周1次,共4个疗程,最后一次治疗后3个月对患者进行临床评估。PRP联合CO2激光组在复色和患者满意度方面效果最好,40%患者复色>70%,而单用CO2激光或单用PRP组为10%、20%[35]。由上述研究可知,PRP联用NB-UVB或CO2激光可有效促进白癜风患者色素复色。

　　2.2.4、 萎缩纹

　　PRP通过刺激细胞外基质和诱导新胶原的合成来增强皮肤弹性,从而改善萎缩纹[36]。一研究对比了0.1%维A酸外用与PRP皮内注射治疗30例萎缩纹患者,结果显示PRP注射治疗改善较为明显,患者满意度更高,活检发现真皮中的胶原和弹性纤维增加[37]。另一比较性研究发现,PRP与羧化疗法(二氧化碳气体注射)治疗萎缩纹均有效,但羧化疗法更佳[38]。PRP也可联合其他疗法治疗萎缩纹。一项初步研究,18名萎缩纹受试者接受射频联合PRP的治疗,每4周1次,共3次,客观评估71.9%取得较好的效果,主观评估72.2%患者对治疗效果感到满意[39]。初步研究结果提示PRP治疗萎缩纹有效,但仍需要更多的研究进一步验证。

　　2.3、 PRP在面部年轻化中的应用

　　目前研究发现,PRP可有效改善皱纹、皮肤松弛、真皮萎缩以及皮肤质地,从而促进面部年轻化。一项临床研究使用单一PRP皮内注射不同皱纹类型的患者,单次注射后8周,使用皱纹严重程度评定量表评估效果,皱纹评价分数从(2.90±0.91)降至(2.10±0.79),鼻唇沟患者的治疗效果最佳,82.3%(14/17)有所好转[40]。另一类似研究使用单一PRP注射10名志愿者的下巴、颧骨和额头区域,每2周一次,共3次,自愿者对治疗前后皮肤外观、硬度、松弛度和皱纹状态自评具有统计学差异[41]。一项纳入23例面颈部真皮萎缩的患者的研究,每例患者接受3次PRP注射填充,每两个月1次,PRP每次注射量为4 mL,从照片评分、患者满意度、医生满意度对治疗效果进行评估,总体上,患者外观改善令人满意,且无明显不良反应[42]。除了PRP单一注射治疗,PRP联合玻尿酸注射在改善患者皮肤松弛下垂、弹性有较好的疗效[18,43]。

　　3、 安全性与耐受性

　　一般认为,PRP具有较好的安全性。PRP由自体血液制备而成,不具有感染其他传染性疾病风险。临床试验显示PRP应用后不良反应很小,包括轻度疼痛、即刻红斑、轻度水肿等轻度不适,都很快消退。最近报道了一例进行眶周PRP注射的患者,注射后血管破坏造成不可逆性失明[44],但这种风险在皮肤科应用中出现几率较低。尽管如此,皮肤科医师在使用时仍应充分掌握技巧、方法与注意事项。

　　4 、优越性与局限性

　　PRP单独使用或者联合剥脱性点阵CO2激光、微针或脂肪移植等,在脱发、瘢痕修复、白癜风、萎缩纹、面部年轻化等中均取得较好的疗效,可单独使用或辅助其他治疗手段。PRP治疗安全性较高,治疗方案灵活。PRP作用部位局限,一般无系统不良反应。但PRP的制备需要取自体血,并再次注射到患者体内,患者可能因有创操作而拒绝,且PRP需激活后使用,PRP从制备到使用过程较为繁琐。PRP处理过程不当可能影响治疗效果,但目前PRP的制备、储存与使用尚无统一标准,限制其广泛应用到临床治疗中。

　　5 、应用前景

　　目前,PRP在皮肤领域的应用越来越多,但缺乏RCT研究而限制了发展。需要更多的RCT验证PRP的疗效,且制定出规范、标准的操作流程。初步的临床研究发现PRP在脱发、瘢痕修复、白癜风、萎缩纹、面部年轻化等治疗中具有较佳的疗效,且不良反应少,临床医师在条件允许下可将PRP注射或外涂作为备选治疗方法。