三步推拿法结合牵抖法治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

三步推拿法结合牵抖法治疗腰椎间盘突出症的疗效观察
摘要
目的：
中医学没有明确提出“腰椎间盘突出症”这一病名，但根据其临床症状，应属中医“腰痛”和“痹证”等范畴。如“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋急……”，此症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重，与现代医学所说的腰椎间盘突出症的症状基本相似。中医学认为腰椎间盘突出症发病多由内外二因所致。内因为肾气亏虚，先天禀赋不足，劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，不能荣于外府而发生腰痛。外因多由起居不慎，负重闪挫，伤及筋络关节，机关不利，或风寒湿邪客于经络，经气阻滞，迁延日久，气凝血瘀，经脉失养而成。目前，LIDP的治疗方法众多，主要有手术治疗、非手术治疗和介入疗法三种。手术治疗存在一定的风险和并发症，如早期易出现椎间盘炎，椎管内形成血肿等并发症，中远期易出现神经根粘连，医源性椎管狭窄，病变椎间盘或其上下椎间盘的再次突出，腰椎不稳等并发症，并且手术治疗费用高昂。介入疗法同样具有较狭窄的治疗范围及诸多的局限性。因此，手术治疗与介入疗法最好在保守治疗无效的情况下运用。非手术疗法有卧床休息、中西药物内服、牵引、推拿、针灸、理疗、神经阻滞、运动疗法、功能锻炼等，绝大多数LIDP患者经过非手术疗法可以得到缓解，甚至痊愈。与其他疗法相比，推拿疗法具有治疗范围广，疗效独特，痛苦小，并发症少，且费用低廉的特点，因此深受广大患者欢迎，具有重要社会效益。
方法：
1、严格按照纳入标准和排除标准，将72例LIDP患者随机分为试验组和对照组，每组各36例，患者均对检测项目知情同意。试验组采用三步推拿法治疗，对照组采用牵引疗法，两种疗法均每天1次，每次治疗30分钟，10次为1疗程，休息2天后继续下一疗程
2、参照日本骨科学会1984年制定的腰椎疾患成绩判断评分标准标准，对LIDP普遍出现的临床症候分项就其程度进行评分，包括3项主症（腰背疼痛、臀及下肢痛和或麻木、步行能力）、3项体征（直腿抬高试验（含腘绳肌紧张）、感觉障碍、运动障碍）、ADL受限能力（睡觉翻身\站起\行走\弯腰\长时间（1h）坐位、提物或举物）、1项膀胱功能（应除外尿路疾病）。
3、参照国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症之疗效标准，结合治疗前后JOA评分值、VAS数值的变化情况。数据资料汇总后，统计软件采用SPSS22.0 for windows软件包，进行处理。（采用Excel软件进行资料的输入，采用SPSS 22.0 for windows软件对研究对象治疗前后的VAS评分、JOA评分数据进行统计分析。统计描述中计量资料采用均数±标准差（X±SD）表示，组间比较用配对t检验。
结果：
1、临床疗效：对照组：治愈12例，显效10例，有效8例，无效6例，总有效率83.33%；试验组：治愈15例，显效13例，有效6例，无效2例，总有效96.4%，两组疗效比较有显著性差异（P<0.01）。
2、临床症状评分：试验组与对照组治疗前后比较有显著改善（P<0.05），说明治疗组和对照组都能改善患者临床症状，且经治疗后试验组评分低于对照组（P（0.05）。
3、疼痛指数评分：试验组与对照组治疗前后比较有显著改善（P<0.05），说明治疗组和对照组都有缓解疼痛的作用。且经治疗后试验组评分低于对照组（P（0.05）。
讨论：
腰椎间盘突出症属于中医学腰痛范畴，通过三步推拿法和牵抖法，用轻柔的㨰揉法、揉法可以调节腰臀部肌群的张力，解除肌肉的紧张痉挛，还可调节组织间的压力，并能调整和改善患者的心里、生理不适状态，有利于组织的修复和配合治疗。
三步推拿法结合牵抖法是一种复杂的三维运动，它不仅使腰椎旋转，同时伴有前屈和侧弯，通过旋转力使关节突关节张开，产生明显的空间位置变化。关节囊受到牵伸，松动小关节，调整神经根管容积，并可拉动神经根移动，改善神经根与突出物的关系，减轻其对神经根的压力，调整椎体内外平衡，使神经根管内容和小关节粘连、滑膜嵌顿得到松解，并改善局部血液循环，增加局部血液淋巴回流，促进炎性渗出物致痛物质的吸收，从而消除疼痛，达到治疗的目的。


关键词：三步推拿法；牵抖法；腰椎间盘突出症；疗效观察


1.前言
1.1研究目的
腰椎间盘由透明软骨（也叫软骨终板）、纤维环和髓核三部分构成，纤维环由坚硬的密胶质纤维形成，围以髓核。软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘。纤维环由胶原纤维及纤维软骨组成，在上下软骨板的周围呈同心层排列，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，是椎间盘负重的主要组织，与上下软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连。髓核椎间盘中心部分为髓核，由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成，约占椎间盘的50%-60%，髓核由软骨样细胞组成，分散于细胞间基质，其中有分化较差，不太致密的胶原纤维网覆以多糖蛋白质复合物，这个多糖，硫酸软骨素由于其经基能使髓核与水分结合，细胞间基质形成三维乳胶体系统。髓核一般位于纤维环的中部，偏后，其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定，可随外界的压力改变位置及形状，髓核的特殊结构使其具有缓冲力，人体大脑震荡有保护作用，又可有一定活动度以保证具有弹性。
腰椎间盘突出症（Lumbar Intervertebral Dssc Protrusio，简称LIDP）是以腰椎间盘退变及外力损伤等因素引起，导致纤维环破裂， 髓核自纤维环缺损处向外膨出，压迫马尾神经或脊神经根，出现腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木等为特征的一种伤疾， 又称纤维环破裂髓核膨出症。为临床常见病，约占腰腿痛病例的15～30%。多发生于18～50岁之间青壮年体力劳动者，男性多于女性。以腰4～5 发病率最高，其次分别为腰5 骶1、腰3～4。轻者影响正常工作、劳动，重者生活不能自理。近几十年来此疾病发病率越来越高并有逐渐年轻化的特点，这大大影响了人们的日常工作与生活。如今腰椎间盘突出症已经成为骨科常见病、多发病，在中医"痹症"范畴内，是临床腰酸腿疼的常见病因之一。
目前，LIDP的治疗方法众多，主要有手术治疗、非手术治疗和介入疗法三种。手术治疗存在一定的风险和并发症，如早期易出现椎间盘炎，椎管内形成血肿等并发症，中远期易出现神经根粘连，医源性椎管狭窄，病变椎间盘或其上下椎间盘的再次突出，腰椎不稳等并发症，并且手术治疗费用高昂。介入疗法同样具有较狭窄的治疗范围及诸多的局限性。因此，手术治疗与介入疗法最好在保守治疗无效的情况下运用。非手术疗法有卧床休息、中西药物内服、牵引、推拿、针灸、理疗、神经阻滞、运动疗法、功能锻炼等，绝大多数LIDP者经过非手术疗法可以得到缓解，甚至痊愈。中医属“腰痛病”、“腰腿痛”范畴，中医认为发病内因为肝肾亏虚，筋脉失于濡养。外因为跌打损伤或风寒湿邪侵袭导致筋出槽、骨错缝，筋脉痹阻、气血瘀阻不同，出现压迫性疼痛。推拿手法治疗腰椎间盘突出症在中医保守疗法中凸显较好的疗效。目前临床上对于此疾病的治疗大都采用中医保守治疗，此方法能明显改善患者症状，促进身体机能恢复，提高临床治愈率。与其他疗法相比，推拿疗法具有治疗范围广，疗效独特，痛苦小，并发症少，且费用低廉的特点，因此深受广大患者欢迎，具有重要社会效益。
目前，推拿治疗腰椎间盘突出症，临床报道较多，且大多停留在症状、体征的改善方面，少有客观指标，机理尚不十分明确，临床治疗存在规范性、盲目性。本课题选取临床症状评估（包括主症、体征评分），通过观察JOA量表和VAS评分作为观察指标，研究目的是观察三步推拿法结合牵抖法治疗腰椎间盘突出症的疗效，并探讨推拿疗法治疗腰椎间盘突出症的机制，为推拿临床治疗腰椎间盘突出症提供理论依据。
1.2国内外文献综述
1.2.1关于推拿手法治疗腰椎间盘突出症的机制研究
（1）缓解神经压迫
对神经根的机械压迫是腰椎间盘突出症的重要诱发因素[5]，减轻神经受压能明显改善疼痛症状。顾云伍等[6]用人体新鲜腰椎标本模拟牵抖和斜扳法，发现牵抖法能使第4腰椎至第1骶椎节段椎间盘负压增加，并且与斜扳法均能使后纵韧带形成高张力状态，对突出的椎间盘产生挤压效应而达到治疗目的。张军等[7]对24例腰椎间盘突出症患者实施手法治疗，通过CT测量治疗前后突出物与神经根形态学的变化，发现手法能使偏侧型突出物发生形态变化，并且与神经根之间相对位置改善。毕胜等[8]应用生物力学和三维有限元模型，模拟斜扳手法、坐位旋转手法和牵扳手法，发现各手法均可使椎间盘与神经根之间产生位移， 从而使突出物与神经根之间的粘连解除，症状改善。
（2）镇痛
除了机械压迫，髓核突出压迫所产生的化学炎症刺激是引起腰痛和神经根病的重要原因[9]。门控理论认为疼痛控制主要是通过加强正常生理活动来激活抑制系统而实现的，该理论为手法治疗缓解症状提供了较为合理的解释[10]。WILLETT E 等[11]对30 例无症状腰痛病史受试者进行手法治疗，使用电子压力痛觉计测量治疗前后的压痛阈值，发现手法治疗能提高受试者压痛阈值。郑盛惠等[12]对患者行腹诊手法治疗，发现治疗后患者前列腺素E2（PGE2）、白介素-1β（IL-1β）水平明显降低，而这两种炎症介质所引起的化学刺激可能是引起腰椎间盘突出症疼痛的重要原因。周楠等[13]发现手法治疗后腰椎间盘突出症患者腰背伸肌群收缩力量（PT）及其平均效率（AP）提高明显，双侧腰背伸肌平均功率频率（MPF）和积分肌电（IEMG）升高显著，说明手法治疗缓解了腰背伸肌群的痉挛、疲劳状态，增强了该肌肉的收缩能力，从而减轻疼痛。此外，郑晓斌等[14]发现手法治疗后患者血清IgG 和IgM 明显降低，二者能加重椎间盘退变，导致其生物力学特性改变，引起自身免疫性炎症，导致腰背痛和坐骨神经痛[15]。 
（3）改善血液循环
汤艺等[16]对40例腰椎间盘突出症手法治疗的患者行下肢血流图检查，并对其中20 例患者行微循环观察，结果显示治疗后75%患者患肢血流量增加，多数患者微循环得到改善。赵明宇等[17]测量手法治疗前后血浆血栓素B2、6- 酮- 前列腺素F1α、IL-1β和肿瘤坏死因子-α含量，结果显示手法治疗能扩张血管、减少血小板活化和聚集、降低血栓形成。局部血液循环的改善能促进炎症和水肿的吸收，对改善腰椎间盘突出症症状有积极意义。
推拿手法治疗腰椎间盘突出症的机制除上述观点外，还有改善小关节错位、提高免疫功能等观点，但其确切机制，有待进一步研究确定。
1.2.2关于腰椎间盘突出症不同手法疗效对比的研究
腰椎间盘突出症的推拿治疗手法种类繁多，包括放松类、循经点穴类、斜扳手法、坐位腰椎定点旋转手法、杠杆定位手法、微调手法等，疗效确切[18-20]。
国内学者开展临床试验比较推拿手法治疗与其他方法以及不同手法之间的疗效差异。李晓丰[21]将60 例腰椎间盘突出症患者随机分为旋转复位组和牵引组，对比治疗前后视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）和红外热图评价变化，结果显示两组VAS 评分均降低，JOA 评分均增加，温度均増加，而旋转复位组变化比牵引组更明显。吕立江等[20]将110 例腰椎间盘突出症患者随机分成两组，试验组采用杠杆定位手法，对照组采用㨰法，结果试验组总有效率（92.73%）明显高于对照组（60.9%）；试验组Oswestry 功能障碍指数（ODI）和胫神经运动神经传导电位与治疗前比较均有统计学意义，而对照组与治疗前比较差异无统计学意义。杜红根等[22]用随机数字表法将160例腰椎间盘突出症患者分为坐位定点旋转、侧卧位斜扳和仰卧位旋转三组，观察三组治疗后两年的躯体疼痛指数、躯体功能指数和功能障碍指数问卷表（ODI）评分，结果三组治疗后两年各项评分指数与治疗前比较差异有统计学意义，但三组间同时间段比较差异无统计学意义。徐帮杰等[23]、马方全等[24]、韩雪等[25]研究发现坐位腰椎定点旋转手法的疗效更为显著。
  “三步推拿法”是推拿治疗腰椎间盘突出症手法规范化与疗效量化标准的研究中选出的精练有效的手法组合，治疗腰椎间盘突出症临床疗效显著[26]。推拿手法直接作用所涉及到的组织层次，是推拿疗效产生的关键[27]。不同推拿手法是针对不同层次的肌肉软组织起作用的，因此在治疗时就应选择有效的手法组合，手法作用分层递进，以期达到最佳的治疗效果。
推拿治疗腰椎间盘突出症应用广泛，疗效确切，但是推拿治疗的适应证、时限性、作用机制等问题需加强研究，手法规范性研究与基础研究还相对薄弱。针对这种状况，今后需要不断加强手法治疗临床研究，同时大力开展基础研究，从生物力学、分子生物学、免疫学、影像学等多学科多角度对手法治疗进行分析探讨，才能进一步明确各类手法治疗的作用机制。
1.2.3文献综述评述
三步推拿法中，按揉法则作用于浅层、中层软组织；㨰法能达到中深层肌肉软组织；弹拨法则能作用于深层的肌肉软组织。通过这样的手法组合，对各层次的肌肉软组织均能起到有效的松解作用，为进一步的调整手法打下基础。而擦法直接作用于肌肤表层，可以作为最后的整理结束手法。其次，无论脊柱定点旋转复位法还是斜扳法，都存在剪切力、扭转力和牵拉力的复合作用，而腰椎改良斜扳法可看作是旋转斜扳类手法和拔伸牵引类手法相结合的一种尝试，在脊柱失稳的状态下使一侧小关节发生位移，改善突出物和神经根的关系。其强调医患配合，在充分的腰部牵拉力、旋转力和杠杆原理作用下，通过调整上位下肢屈髋幅度使病变节段处于扳动的支点而起到定位作用，其作用力使腰椎的组织结构处于同轴位置，所以能用较轻的力扳动支点而进行调整，提高了临床的可操控性和安全性[28]。
临床治疗中机械牵引治疗在颈肩腰腿痛中被广泛使用，对腰椎间盘突出症来说，此方法能够使腰椎之间收到拉伸，椎间盘内形成负压，可使突出的髓核有持续回纳的趋势，也能使腰椎周围关节及附近的软组织处于被动拉伸状态，对腰腿痛的改善有一定的疗效[29]。但是腰椎机械牵引有一定的局限性，牵引广泛的作用于治疗范围内的所有组织，多固定在水平轴性拉伸，且容易产生治疗后效应。
牵抖法，是一种改善腰椎力学的治疗方法，此法作用于腰部关节及下肢的软组织，使其在一定频率的波形牵抖后，使腰椎不同关节处于有节奏的逐一拉伸，使关节之间的活动立体空间增大，增加了单个关节的有效活动时间，可更好地放松局部痉挛的肌肉组织、减轻筋膜的高张力状态、改善关节间相对位置，对改善腰腿痛有明显效果[30]。
三步推拿法中的调整手法，腰椎改良斜扳法中，横向（腹-背）的剪切力及扭转力，以及少量纵向的牵引力均有作用，现考虑将牵抖法结合其中，加强整体治疗的纵向（头-足）牵拉力，对每个椎体逐一牵拉，形成关节间有节奏的相对运动。本研究旨在观察三步推拿法结合牵抖法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，抛砖引玉，对手法组合的疗效进行评估，为临床治疗腰椎间盘突出症提供更多方法，提高推拿治疗腰椎间盘突出症的治疗效果。


2.研究设计
 
图1 研究技术路线图
2.1研究对象来源
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科门诊和病房腰椎间盘突出症患者，将符合诊断标准的病例作为研究对象。每组最小例数30例，按20%脱落率计算，需要至少72例患者。本文选择上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科门诊和病房于2019年1月-12月区间就诊并进行连续治疗的患者为研究对象，剔除不合符诊断标准的病例，供选择病例72起，将72名腰椎间盘突出症患者，通过查阅随机数字表，采用简单随机分为试验组，对照组，每组各36名患者作为样本。
样本量男45例，女27例；年龄最小为22岁，最大57岁，平均36岁，多为25-45岁青壮年，其中重体力劳动者53人。据影像学资料CT及MRI显示：突出部位L3-4后右侧突出7例，后左侧突出6例，L3-4后双侧突出10例；突出部位L4-5后右侧突出12例，后左侧突出12例，L4-5后双侧突出13例，L5-S1后右侧突出6例，后左侧突出3例，中央型3例，多个椎间隙单侧型突出3例。病程1周至2年不等，其中1周至6个月以内共34例，6月至1年以内共17例，1年至1年半11例，1年半至2年10例，均不同程度的压迫神经根和硬膜囊，表现为腰腿痛。患者均根据临床症状、体征、X线平片及CT、MRI检查确定诊断。治疗前经统计学处理，各组间的一般情况无显著性差异（P>0•05），具有可比性。
表2-1 样本基本信息
组别 性别 n 年龄 病程 L3-4段 L4-5段 L5-S1段 多节段


试验组 男 22 26-57
平均年龄38.5岁 2天-2年
平均15.3月 15 19 4 2
女 14 22-54
平均年龄35.5岁


对照组 男 23 28-57
平均年龄37.9岁 3天-23个月
平均14.2月 8 18 5 1
女 13 26-53
平均年龄36.2岁
2.2相关标准
2.2.1诊断标准
（1）《中药新药治疗LIDP的临床研究指导原则（草案）》关于LIDP的诊断标准：
①疼痛部位及其方式规律和使疼痛缓解或加剧的情况等病史；
②压痛点；
③直腿抬高试验和加强试验；
④跟臀试验；
⑤皮肤感觉肌力和健反射的改变；
⑥脊柱姿态的改变；
⑦X线腰椎正侧片示脊柱侧凸或腰椎生理前凸消失；
⑧CT显示有椎间盘突出；⑨造影提示有椎间盘突出。
其中前3项为基本依据，其余各项若存在能进一步协助确诊，若不存在并不能排除此诊断。
（2）参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》：
①有腰部外伤史、慢性劳损或受寒史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
②常发生于青壮年。
③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏或用力大便）时疼痛加重。
④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力减弱。
⑥腰部X线射片检查，脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
上述72例全部符合《中药新药治疗LIDP的临床研究指导原则（草案）》和《中医病证诊断疗效标准》标准。


2.2.2纳入标准
①符合上述腰椎间盘突出症的诊断标准；
②年龄在18~ 65 岁之间， 性别不限；
③同意参加本项目临床研究并签署知情同意书的患者。
2.2.3排除标准
①具备手术指征且不宜保守治疗的患者。
②合并妊娠或严重肝肾、心脑血管疾病、精神病患者。
③合并脊柱骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱感染、椎管狭窄症、强直性脊柱炎、严重骨质疏松、脊髓损伤、腰椎滑脱等疾病的患者。
④有腰椎间盘突出症手术史。
⑤对推拿手法治疗依从性差者。
⑥央型腰椎间盘突出伴双下肢麻痹，大小便功能障碍及鞍区麻木等马尾综合征者。
⑦LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。
2.3治疗方法
2.3.1对照组：三步推拿法
三步推拿法主要是牵抖，推挤，斜扳三步手法要领。该方法必须在充分牵引条件下以及循足太阳膀耽经和足少阳胆经方向进行腰背部及下肤的放松手法完成后，使腰椎间盘及周围组织呈疲劳性松弛状态后再进行。这样首先可以预防后续治疗导致的医源性暴力伤害；其次也可以为后续治疗创造一个很好的组织结构条件，便于达到治疗的效果。推拿目前认为他能够加快病变部位周围的血液循环和淋巴循环，促使炎性物质的吸收，同时他还能够降低椎间盘内的压力，改变神经根与突出物之间的位置关系，另外他还具有镇痛，提高痛阂的作用。
第一步，放松手法。㨰揉法：患者俯卧位，术者以手掌或大鱼际在患者上背部沿脊柱两侧足太阳膀胱经自上而下进行按揉，向下至臀部和下肢部，反复3遍~5遍、接着术者沿脊柱两侧骶棘肌自上而下施以深沉而柔和的㨰揉法，配合腰部后伸被动运动，施术5min左右。
第二步，治疗手法。①点按弹拨法：患者俯卧位，术者以双手大拇指弹拨腰椎两旁肌群，点按压痛点及居髎、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑等穴，力量由轻到重，以患者“得气”为度。②腰部斜扳法：患者侧卧位放松，患侧下肢在上呈屈膝屈髋位，健侧下肢在下呈伸直位；术者面对患者而立，一手掌按住其肩前部，另一手掌或肘部抵住其臀部，先将其腰部被动扭转，当旋转到最大限度时，两手做反方向快速用力扳动，此时可听到一清脆的“喀嗒”响声，表示手法成功。先扳患侧，后扳健侧，左右各1次。
第三步，结束手法。患者俯卧位，术者用轻柔和缓的㨰揉、揉、推法等，施术于腰臀及患侧坐骨神经分布区，操作3min~5min。最后用掌擦腰骶部，小鱼际擦腰肌两侧，擦时要裸露部位，以适量冬青膏为介质，局部达透热为度。以上手法每日或隔日一次，每次治疗时间约20min。6次为一疗程，可连续治疗1~3个疗程。
2.3.2试验组：三步推拿法结合牵抖法
牵抖法是一种较为简便、有效的手法。从生物力学角度分析，牵抖法所产生的力是一种波浪式的复合力，力的大小和方向随着时间而改变，主要导致相邻脊椎的上下相对运动，即距施术者较近的脊椎上下运动在先而较远的脊椎上下运动随后，这种牵抖法能够减小脊椎间相对运动所受到的阻力。由于牵抖力的作用可以使椎间隙扩大至极限，整个椎间盘即可向椎体中心收缩，从而减少甚至消除膨出或突出。同时，由于椎间复合关节的相关性，可以调整关节突关节，有利于紊乱的小关节的纠正和复位，矫正脊柱侧弯畸形，亦可使椎间关节前侧间隙增大，从而解除神经根通道在椎间孔部分的狭窄，改善了突出物与神经根之间的相对位置关系，松解突出的椎间盘与神经根之间的炎性粘连，减轻或消除对神经根的压力恢复神经根内及其周围组织微循环，使病灶部位气血畅通，恢复神经根及其周围软组织缺血、缺氧、充血水肿，从而达到消除神经根及其周围软组织无菌性炎症的作用。随着周围组织充血水肿的消除，可以扩大狭窄的神经通道，因机械压迫而产生的麻木亦可因此而减轻或消除，从而改善腰椎间盘突出症患者腰腿痛麻的临床症状。
牵抖法是一种复合手法，牵抖可以让脊柱沿纵轴进一步拉开，推挤和斜扳可以让腰椎产生较大的空间位置变化，进而使突出部位松动，整个神经根管道可发生卿筒式的压力变化，从而改善神经根及周围组织的血液循环，解除压迫，使突出物回纳或位移，症状消失，达到治疗的目的。在牵抖力作用的同时，使腰椎间盘间隙增大，盘内负压加大，促进椎间盘的还纳。放松推拿等手法可放松病变部位的肌肉紧张，疏通经络气血，促进局部血液循环。牵抖法：让患者俯卧在治疗床上，胸部用四头带固定在上（离床头约1/3处），目的是不使患者向床尾滑移。然后术者站在床上尾部，面对患者。双手抓住患者双躁部，用力提起双腿，并使患者耻骨联合部离开床面，术者用力向后牵拉，同时用抖法抖动患者腰部，使患者腰部呈上、下抖动。也可二人合作，每人握住患者一腿躁部，用同步力量使患者腰部抖动，抖5至10回。（强壮者抖10回，体弱者抖5回）。然后一术者站在床右侧地面，左手压在患者腰部，右手压在左背部，用力下压固定腰部，另一术者站在床尾地面。用双手握住患者左跺，用力向后向上牵抖。每回抖50次，再用同法抖右腿。值得注意的是，患者俯卧，患者胸口处可垫10 cm左右的枕头，术者用双手握住患侧下肢的踝部足背和足跟部，将肢体牵拉同时抬起，于床面成30°左右的夹角，然后作上下的连续抖动，使抖动从踝关节经膝关节传导至腰骶部；在抖动的同时施加向脚踝的拉力。牵抖下肢1 min/次，休息2 min，连续治疗3次，每次使患者感觉腰部及臀部有拉伸和抖动感为宜。抖颤时要使躯体呈波浪式活动，并注意动作的连贯性与节律性。
牵引后使用三步推拿法，具体操作如下：患者俯卧于治疗床上，术者位于患侧，用深沉的滚法或按揉法在其脊柱两侧、腰骶部、患侧臀部往返进行操作，以放松腰臀部肌肉；然后用指按法，力量由轻到重点按腰椎棘突旁压痛点以及肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、昆仑等穴使患者感到局部或沿经络走行部位酸胀为宜；最后用虚掌叩拍背、腰臀部以舒展筋骨、消除疲劳。隔日治疗 1 次，10 次为 1个疗程，1 个疗程后观察疗效。① 松解：患者取俯卧位，先以按揉法作用于气海俞、大肠俞、环跳、委中、承山、足三里及阿是穴，每穴0.5min；然后用滚法施于两侧腰背部竖脊肌、多裂肌及患侧下肢，时间5min；再以弹拨法作用于两侧腰背部竖脊肌、多裂肌，时间3min；②调整：腰椎改良斜扳法，时间3min；然后牵抖下肢3次③整理：擦两侧膀胱经及腰骶部，以透热为度，时间1min。隔天治疗一次，五次为一疗程，共治疗二个疗程。
2.4观测指标及疗效评价
2.4.1观测指标
（1）症状体征指标： 
参照日本骨科学会制定的腰椎疾患成绩判断评分标准（JOA评分），对LDH普遍出现的临床症候分项就其程度进行评分，包括3项主症（腰背疼痛、臀及下肢痛和或麻木、步行能力）、5项体征（压痛和/或按压时放射痛、直腿抬高试验（含腘绳肌紧张）、感觉障碍、肌力、膝或跟腱反射）、3项日常生活活动能力（睡觉翻身\站起\行走\弯腰\长时间（1h）坐位、提物或举物）、1项膀胱功能（应除外尿路疾病）。每项内容按正常（0分），轻度（1分），中度（2分），重度（3分）四个等级计分法评估，得分越高代表损伤程度越重。
（2）疼痛评估指标：目测视觉模拟评分VAS法。
JOA评分值、VAS数值于记录于治疗前，治疗1次，治疗1疗程（5次），治疗2疗程（10次）。
2.4.2疗效评价
参照国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症之疗效标准，结合治疗前后JOA评分值、VAS数值的变化情况。
治愈：腰腿痛症状消失，腰部活动功能正常，直腿抬高试验阴性，能恢复正常活动及工作，VAS评分改善100％，JOA评分改善100％
显效：腰腿痛症状明显减轻，腰部活动功能基本正常，直腿抬高试验在60°～70°之间，能恢复正常活动及工作，VAS评分改善＞60％，JOA评分改善＞60％
好转：腰腿痛症状减轻，腰部活动功能较治疗前明显改善，直腿抬高试验>60°，生活可自理，VAS评分改善在30～60％之间，JOA评分改善在25～60％
未愈：症状体征无改善，VAS评分改善≤30％，JOA评分改善≤25％
2.5质量控制及数据统计
2.5.1质量控制
手法操作的规范化标准：按揉、滚法、弹拨、擦法手法操作，严格按照新世纪全国高等中医药院校规划教材《推拿学》（中国中医药出版社，2003年）中手法操作规程进行操作。腰椎改良斜扳法、牵抖法严格按照既定方法操作。取穴参照《中华人民共和国国家标准经穴部位）[GB 1 02346—90][1 990年]。
2.5.2数据统计
数据资料汇总后，统计软件采用SPSS 22.0 for windows软件包，进行处理。（采用Excel软件进行资料的输入，采用SPSS 22.0 for windows软件对研究对象治疗前后的VAS评分、JOA评分数据进行统计分析。统计描述中计量资料采用均数±标准差（ X±SD） 表示， 组间比较用配对t检验。
表2-2 JOA评分量表
 评定内容              评    分    标    准                         评定结果
一、 主观症状 （9分） 治疗前 治疗一次后 治疗五次后
治疗十次后
腰痛（3分）


无
偶有轻痛
频发静止痛或偶发严重疼痛
频发或持续性严重疼痛 3
2
1
0


腿痛或麻 （3分）


无
偶有轻度腿痛
频发轻度腿痛或偶有重度腿痛
频发或持续重度腿痛 3
2
1
0


步行能力（3分）




正常
能步行500m以上，可有痛、麻、肌弱
步行＜500 m，有痛、麻、肌弱
步行＜10 m，有痛、麻、肌弱 3
2
1
0


评定内容及评分标准                              
治疗前
治疗一次后 治疗五次后
治疗十次后
二、体征（6分）
直腿抬高（包括腘绳肌紧张）（2分）


正常
30~70 °
＜30°
2
1
0

感觉障碍（2分）


无              2                
轻度            1               
明显            0            

运动障碍（肌力）（2分）


正常 （5级）    2
4级             1           
0-3级           0

三、ADL受限（14分）      重          轻          无
卧位转身                         0            1            2 
站立                               0            1            2 
洗漱                        0            1            2 
前屈                        0            1            2 
坐1小时                   0             1           2 
举物、持物                     0             1            2
步行                       0            1           2

*膀胱功能（-6分）                正常                   0
轻度失控                   -3
                               严重失控                   -6

总分：
上表中，症状及体征疼痛程度评估：参照日本骨科学会1984年制定的腰椎疾患成绩判断评分标准标准，对LIDP普遍出现的临床症候分项就其程度进行评分，包括3项主症（腰背疼痛、臀及下肢痛和或麻木、步行能力）、3项体征（直腿抬高试验（含腘绳肌紧张）、感觉障碍、运动障碍）、ADL受限能力（睡觉翻身\站起\行走\弯腰\长时间（1h）坐位、提物或举物）、1项膀胱功能（应除外尿路疾病）。表格满分29分，差：<10分；中度：10－15分；良好：16－24分；优：25－29分。治疗改善率可以作为评估疗效的主要手段和重要指标，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100％


3.研究结果
3.1数据处理与统计分析
根据前文，将患者随机分为两组，对照组和试验组，每组样本为36人。在实验开始之前，对每组患者进行JOA的评分，以便让样本具有无差异性，提升研究客观性和科学性。
表3-1 治疗前对照组和试验组JOA表统计对比
主观症状 体征 ADL受限
腰痛 腿痛或麻 步行能力 直腿抬高 感觉障碍 运动障碍
对照组 1.85 1.88 2.02 0.76 0.96 0.75 1.63
试验组 1.84 1.87 2.96 0.87 1.02 0.82 1.66
从上述表3-1治疗前对照组和试验组JOA表统计对比数据可见，治疗前对照组和试验组在治疗前的主观症状和体征相差不多，对照组平均得分为9.85分，试验组平均得分为9.92分，样本分值较低，可见情况较差。两组样本差异性较小，对其进行JOA量表治疗效果进行对比，具有统计学意义。
3.1.1两组治疗前治疗后JOA量表统计分析
表3-2对照组和试验组治疗一疗程JOA表统计对比
项目 对照组 试验组
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
腰痛（3分） 1.86士0.21 2.02士0.22 **△ 1.88士0.31 2.04士0.72*△
腿痛或麻（3分） 1.85士0.23 1.96士0.20 **△ 1.87士0.23 2.04士0.63*△
步行能力（3分） 2.03士0.11 2.11士0.32 **△ 2.11士0.20 2.33士0.80*△
直腿抬高（包括腘绳肌紧张）（2分） 0.86士0.16 1.23士0.12 **△ 0.90士0.23 1.42士0.46*△
感觉障碍（2分） 1.03士0.24 1.85士0.25 **△ 1.05士0.26 1.86士0.14*△
运动障碍（肌力）（2分） 0.95士0.14 1.22士0.22 **△ 0.98士0.20 1.35士0.26*△
卧位转身（2分）          1.26士0.36 1.31士0.34 **△ 1.30士0.24 1.42士0.26*△
站立 （2分） 1.34士0.24 1.41士0.28 **△ 1.35士0.36 1.53士0.34*△
洗漱（2分） 0.75士0.02 1.08士0.20 **△ 0.84士0.03 1.21士0.37*△
前屈（2分） 0.68士0.35 0.77士.035 **△ 0.65士0.22 1.00士0.28*△
坐1小时（2分） 0.84士0.11 0.92士0.17 **△ 0.86士0.13 1.10士0.21*△
举物、持物 （2分）   1.30士0.21 1.32士0.18 **△ 1.28士0.30 1.32士0.28*△
步行（2分） 1.26士0.13 1.33士0.23 **△ 1.25士0.21 1.36士0.67*△
注：两组治疗前后比较，*P<0.05， **P<0.01；与对照组比较，△P<0.05。
由表3-3可知，试验组与对照组治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），且两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05 ），说明试验组在改善临床症状方面优于对照组。说明试验组和对照组都有改善临床症状的作用。但因为只经过五次治疗，在陆疗效差距上尽管可以看出三步推拿法结合牵抖法在JOA量表上有所改善，但改善的幅度并不十分明显。因此，研究将继续在两个疗程后在进行观察对比。
表3-3对照组和试验组治疗两个疗程JOA表统计对比
项目 对照组 试验组
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
腰痛（3分） 1.86士0.21 2.22士0.25 **△ 1.88士0.31 2.26士0.69*△
腿痛或麻（3分） 1.85士0.23 2.23士0.16 **△ 1.87士0.23 2.56士0.53*△
步行能力（3分） 2.03士0.11 2.63士0.22 **△ 2.11士0.20 2.78士1.00*△
直腿抬高（包括腘绳肌紧张）（2分） 0.86士0.16 1.55士0.32 **△ 0.90士0.23 1.63士0.36*△
感觉障碍（2分） 1.03士0.24 1.85士0.25 **△ 1.05士0.26 1.86士0.41*△
运动障碍（肌力）（2分） 0.95士0.14 1.46士0.18 **△ 0.98士0.20 1.53士0.25*△
卧位转身（2分）          1.26士0.36 1.53士0.34 **△ 1.30士0.24 1.62士0.16*△
站立 （2分） 1.34士0.24 1.73士0.21 **△ 1.35士0.36 1.88士0.24*△
洗漱（2分） 0.75士0.02 1.24士0.26 **△ 0.84士0.03 1.36士0.35*△
前屈（2分） 0.68士0.35 0.87士.035 **△ 0.65士0.22 1.02士0.16*△
坐1小时（2分） 0.84士0.11 1.03士0.16 **△ 0.86士0.13 1.45士0.23*△
举物、持物 （2分）   1.30士0.21 1.37士0.17 **△ 1.28士0.30 1.47士0.18*△
步行（2分） 1.26士0.13 1.53士0.19 **△ 1.25士0.21 1.56士0.87*△
由表3-3可知，试验组与对照组治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），说明试验组和对照组都有改善临床症状的作用。且两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05 ），说明试验组在改善临床症状方面优于对照组。
3.1.2两组治疗前治疗后疼痛积分统计分析




表3-4 疼痛评分测定表
疼痛程度：（0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10分）
□0分 无痛 □1-3分 轻微痛 □4-6分 比较痛 □7-9分 非常痛 □10分 剧痛 
等级 分值
初诊（治疗前）
复诊（治疗1次后）
治疗5次后
治疗10次后


表3-5 两组疼痛积分变化
组别 例数 治疗前 治疗后
对照组 36 9.85士1.22 20.36士3.21 **△
试验组 36 9.92士1.24 25.47士2.31 **△
注：两组治疗前后比较，*P<0.05， **P<0.01；与对照组比较，△P<0.05。
采用表3-5对腰椎间盘突出症患者治疗前后的疼痛感觉进行测定。由表2-5可知，试验组与对照组治疗前后比较有显著改善（*P<0.01， **P<0.01），说明试验组和对照组都有缓解疼痛的作用。且两组治疗后比较差异有统计学意义（△P<0.05），说明试验组在缓解疼痛方面优于对照组。
3.1.2两组治疗前治疗后疗效统计分析
表3-6 两组疗效比较
组别 例数 治愈 显效 好转 未愈
对照组 36 12（33.3%） 10（27.7%） 8（25%） 6（16.67%）
试验组 36 15（41.66%） 13（36.11%） 6（16.67%） 2（5.55%）
从表3-6可以看出，试验组与对照组痊愈率比较经χ2检验，χ2=8.73，P<0.01；总有效率比较，经χ2检验， χ2=9.23，P<0. 01，两组痊愈率及总有效率疗效比较差异均有统计学意义。从表3-6可见，试验组和对照组两组患者，试验组采用的是三步推拿法结合牵抖法对腰椎间盘突出症进行治疗，对照组则是单单采用三步推拿法进行治疗。在经过完整疗程治疗后，试验组的治疗效果明显高于对照组，其中治愈率高出将近8.36%；显效患者高出8.41%，试验组没有未愈的患者。上述统计结果可见，在治疗符合诊断标准的腰椎间盘突出症患者治疗中，三步推拿法结合牵抖法，相对单单使用三步推拿法，在疗效方面具有十分明显的作用。
3.2结果
3.2.1临床总结发病原因
自从1934年Mixter和Bars首次提出腰椎间盘突出的概念后，很快引起全世界医学界的普遍重视，影像学日新月异的发展为这种学说提供了客观依据。于是骨或软组织的机械性压迫刺激神经根致痛的理论，在理论上长期占居统治地位，并形成了LIDP的神经解剖学基础，成为临床上广大LIDP患者手术治疗的理论基础。腰椎间盘突出压迫神经根后，可产生直接的机械效应和损害神经血液供应的间接效应，其所产生的病理机制是相同的，都可导致神经根内微循环的动脉充血，静脉血流完全中断，代谢减低，产生张力性水肿。神经根受压产生的机械效应包括神经纤维变形，郎飞结移位和周围髓鞘剥脱，而神经血液供应损害对于神经传导功能的影响更甚于压力本身，当压力达到平均当压力达到平均动脉压时，神经内部血管系统的血流中止，神经节段发生缺血，更高的压力即使压迫时间很短也会引起神经结构的改变和功能障碍。本文认为：腰椎间盘突出症的发病原因包括内因和外因两方面，内因是椎间盘退变、椎间盘发育上的缺陷，这是腰椎间盘突出症发生的主要原因；外因包括劳损、外伤及寒冷刺激等因素，导致纤维环破裂，髓核突出。
1.内因
椎间盘中纤维环和髓核中所含的水分，随着人的年龄的增长而日益减少。同时，纤维环逐渐加厚，而髓核则缩向中心部。其中，髓核中所含的蛋白多糖在30岁后日益减少，使髓核失去弹性，趋向胶原化。纤维环各层成45度角与软骨板附着，两层间以90度角交叉。这种结构加强了纤维环的弹性和韧性，但是随着年龄的增长则因磨损部分产生网状变性和玻璃变性，失去原来的清楚层次及韧性，成为纤维环上的薄弱之处。软骨板也随年龄增长而变薄，产生了软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛。脱水和重复损伤，使得退变椎间盘的薄弱处出现了裂隙，且多在纤维环后部，裂隙可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。最后在外伤、劳损、寒冷等因素作用下，纤维环破裂，髓核突出，压迫马尾神经或腰神经根，造成神经根缺血水肿、无菌性炎症，从而引起以腰腿痛为主症的综合征。
此外，腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵韧带纵贯脊柱的全长，加强了纤维环的后面。但自第一腰椎平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至第5腰椎和第一骸椎间，宽度只有原来的一半，这就造成了自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。
2.外因
（1）损伤和劳损：尤其是积累性损伤，是引起腰椎间盘突出症的重要因素。椎间盘在弯腰活动或受压时则变形，此时，椎间盘吸水能力降低，直至压力解除后，变形和吸水能力方能恢复。长期从事弯腰工作，或腰部积累性劳损，致使髓核长期得不到正常充盈，纤维环的营养供应长期不足，加之腰背肌肉张力增高，导致椎间盘内压力升高，故轻微的外力也可使纤维环破裂而致髓核突出。
（2）寒冷刺激：长期寒冷刺激，使腰背肌肉、血管痉挛、收缩，影响局部血液循环，进而影响椎间盘的营养供应。同时，肌肉痉挛导致椎间盘内压力升高，特别是对于已经变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
3.2.2三步推拿法结合牵抖法的临床疗效
在临床治疗中跟踪研究发现，三步推拿法结合牵抖法能够调整脏腑，疏通经络，行气活血，理筋整复。中医认为：通则不痛，痛则不通，通过三步推拿法结合牵抖法治疗后可以达到“通则不痛”的目的。
1.加快局部血液循环
在研究过程中，临床治疗过程中发现LIDP患者由于神经根受压，使椎间孔处静脉疲血、肿胀、压力增加，局部血液流变性发生紊乱，血液呈现异常的浓、稠、钻、凝聚状态，微循环障碍。推拿手法作用于机体，其压力传递到血管壁，使血管壁有节律的被压瘪、复原，当复原后受阻的血流骤然流动，使血流旺盛，流速加快，从而有效改善微循环，使血液从小动脉端流向小静脉端的速度得到提高，从而降低血液粘稠度，改变血液浓、稠、豁、凝聚状态，血液流变学的各项客观指标也得到相应改善。本实验发现经三步推拿法结合牵抖法治疗后，患者血液流变学指标优于治疗前，同时也优于牵引组，这与国内其他类似观察结论相同。
2.调整脊柱力学平衡
其次，三步推拿法结合牵抖法缓解肌肉痉挛，调整脊柱力学平衡.滚法、按揉法、点法、弹拨法、拿法等松解类手法直接作用于肌肉，可有效缓解肌肉痉挛，其机理主要表现在3个方面：一是加强局部循环，使局部温度升高，致痛物质含量下降，从而减轻或消除疼痛源而间接解除肌肉痉挛；二是在适当的手法刺激作用下，局部组织的痛阂提高，减轻疼痛，一缓解肌肉痉挛；三是通过手法直接将痉挛的肌肉牵张拉长，直接解除其痉挛。由于脊柱稳定性由内源性因素和外源性因素决定，前者指椎体、椎间盘、上下关节突及韧带等，后者指腰背肌、腹肌及其筋膜。外源性稳定从某种意义上比内源性稳定更重要。棘突、横突上有大量肌肉附着，肌肉是脊柱产生运动的原动力。肌肉痉挛后，可以引起脊柱力学平衡失调，并产生一系列临床症状。三步推拿法结合牵抖法能提高肌肉兴奋性，缓解肌肉痉挛，增强肌肉功能，调整脊柱的应力平衡，使错位关节自主复位，脊柱侧弯纠正，加强脊柱稳定性。
3.能松解神经根粘连，促进炎症吸收
临床还发现三步推拿法结合牵抖法能松解神经根粘连，促进炎症吸收。当髓核从破裂的后纵韧带突向硬膜腔时，在损伤部位可产生急性阶段反应，引起单核细胞为主的炎性浸润，活化的单核细胞释放IL-1（其中起主要致痛作用的是IL-1β）。局部炎症反应物积聚，组织充血，炎性水肿，对硬膜囊及神经根产生较强的化学刺激，引起毛细血管通透性增加，椎管内纤维组织增生，最终导致神经根与周围组织粘连，产生疼痛。滚法、按揉法、点法、弹拨法、拿法等手法作用于机体，能使局部毛细血管扩张，加快静脉、淋巴的回流，促进炎症介质分解、稀释，从而减轻或缓解神经根炎性反应，达到缓解腰腿痛之目的。
综上，腰椎间盘突出后，椎间隙变窄，脊柱稳定性变差，小关节容易发生半脱位。临床通过三步推拿法结合牵抖法使关节突关节张开，整个过程中小关节间隙能达到3-4mm，可改善小关节的吻合，调整、松动小关节的位置，采用斜扳手法和牵抖法相结合发现在手法过程中上椎体的下关节突向上向前移动和旋转运动，其结果扩大了神经根管容积，较大幅度地松动了上下关节突之间的关系，使局部压迫得以缓解。牵抖法利用人体生物力学原理，可以使关节突关节及椎体旁的肌肉和韧带松弛，调整脊柱内外力学平衡和重建恢复腰椎生理曲度，恢复小关节的对称性，减轻了椎间盘的应力，分离神经根的粘连，解除神经根受压或受刺激，使症状消失或缓解。
 
4.讨论
4.1中医对腰椎间盘突出症的认识
腰椎间盘突出症是在椎间盘退变或椎间盘发育有缺陷的基础上，因外伤、受寒、劳损等诱发，以腰腿痛为主要症状的一种疾病，具体病因至今不明。传统的观点认为，突出的椎间盘机械压迫神经根是引起神经根性疼痛的主要原因，但是机械性压迫并不能满意的解释所有的临床和病理现象。有些患者的椎间盘突出程度很轻微、很局限，但其临床症状和体征很严重，而有些患者的椎间盘突出程度很严重，但其临床症状体征却很轻。近年来，神经生化和免疫学的大量研究成果提示，腰椎间盘突出后引发的无菌性炎症与临床表现密切相关，炎性介质对神经根的刺激应是椎间盘突出疼痛的主要原因。这种非特异性炎症物质来源于两方面，一是退变的髓核内含有的乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质的漏出；另一方面是神经受压和刺激后，其本身将产生炎症反应，释放组胺、白介素、缓激肽以及白三烯等炎性介质，这些物质作为一种生物化学和免疫刺激剂可引起炎症反应。炎症累及邻近的神经组织形成神经根炎是产生临床神经损伤及疼痛、麻木等症状的主要原因。无菌性炎症是腰椎间盘突出症的主要病理基础，消除炎症是治疗腰椎间盘突出症的主要治疗目标。
中医对腰椎间盘突出症的认识早已有之，《素问•举痛论》曰：“按之则血气散，血气散则痛止矣；按之则热气止，热气止则痛止矣。”《灵枢•经脉篇》曰：“膀耽足太阳之脉，是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，牌不可以曲，胭如结，端如裂，是为跺厥。肝足厥阴之脉，是动则病腰痛不可以俯仰。足少阴之别，名日大钟，当跺后绕跟，别走太阳；其别者，并经上走于心包，下外贯腰脊。其病气逆则烦闷，实则闭疮，虚则腰痛，取之所别者也。说明腰痛虽与十二经脉都有关系，但与足太阳膀胧经、足少阴肾经、足厥阴肝经有着更为密切的关系。后世医家在黄帝内经基础上对腰痛的病因病机进行了不同程度的阐述。《诸病源候论•腰背痛诸痛候》日：“凡腰痛病有五：一日少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二日风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四日肾腰，坠堕伤腰，是以痛。五日寝卧湿地，是以痛。”其进一步说明阳虚、风寒湿邪、劳役伤肾、坠堕损伤、寝卧湿地是发病的主要病因。《三因极一病证方论•腰痛病论》讨论了导致腰痛的内因、外因和不内外因，其日：“夫腰痛，虽属肾虚，亦涉三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳坠堕，皆能致之。”《丹溪心法•腰痛》里也对腰痛病因进行了阐述曰：“腰痛主湿热、肾虚、癖血、挫闪、有痰积。”张景岳认为《诸病源候论•腰背痛诸痛候》提出腰痛证的五个病因不是很完备，他认为此证有表里虚实寒热之异，在其《景岳全书•腰痛》里认为：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”痹证在黄帝内经里也有专篇《素问•痹论》进行详加论述。对其病因、发病、证候分类及演变均有记载，为后世认识痹病奠定了基础。如论病因日：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，论证候分类日：“其风气甚者为行痹；寒气甚者为痛痹；湿气甚者为着痹也”。后世医家对痹证在病因病机上也多有发挥。《中藏经论痹》日：“痹者，风寒暑湿之气，中亏脏腑之为也。……而有风痹、寒痹、湿痹、热痹、气痹，又有筋、骨、血、肉、气之五痹也。.…~痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”
综上，根据中医经络学说的理论，腰椎间盘突出症的疼痛部位多见于足太阳膀胱经和足少阳胆经的循行部位，承扶、殷门、委中、承山属于足太阳膀胱经，环跳属于足少阳胆经，点按以上穴位能行气活血、通络止痛、培补肝肾、强脊壮腰，并能改善局部的血液循环，促进机体代谢，减轻受损神经根的无菌性炎症，达到止痛的目的。对于腰椎间盘突出症的治疗，中医认为其属于腰痛范畴，《医宗金鉴•正骨心法要旨》指出：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”推拿是一种行之有效的并具有中医传统特色的非手术疗法，本文认为推拿治疗腰椎间盘突出症的立足点不在于突出物的回纳，而在于消除无菌性炎症，改善椎管血液循环，使受损部位的炎症介质降解、消除，减少对神经根的刺激，解除腰肌痉挛，降低椎间盘内压力，改变神经根与突出物的位置，加强局部气血循环，促使受损的神经根恢复正常功能。轻柔的㨰揉法、揉法可以调节腰臀部肌群的张力，解除肌肉的紧张痉挛，还可调节组织间的压力，并能调整和改善患者的心里、生理不适状态，有利于组织的修复和配合治疗。弹拨椎旁肌群，加强了对深层肌肉筋膜的刺激，可以解除腰肌痉挛，恢复组织的解剖位置关系，起到良好的舒筋通络作用，为下一步治疗做准备。正如《医宗金鉴》云：“当先揉筋，令其和软，按其骨，徐徐和缝，膂始直。”点按诸穴以得气为度，可阻止疼痛信号的上传，起到良好的镇痛止痛作用。
4.2三步推拿法结合牵抖法治疗的机理
有关生物力学研究证实，三步推拿法结合牵抖法是一种复杂的三维运动，它不仅使腰椎旋转，同时伴有前屈和侧弯，通过旋转力使关节突关节张开，产生明显的空间位置变化。关节囊受到牵伸，松动小关节，调整神经根管容积，并可拉动神经根移动，改善神经根与突出物的关系，减轻其对神经根的压力，调整椎体内外平衡，使神经根管内容和小关节粘连、滑膜嵌顿得到松解，并改善局部血液循环，增加局部血液淋巴回流，促进炎性渗出物致痛物质的吸收，从而消除疼痛，达到治疗的目的。
牵抖疗法的适应于初次或二次发作的患者，病程最好不超过6个月，或超过6个月，但症状体征不严重以及其它原因不宜手术者。据测算牵引力占体重一半，扔可使椎体分离。腰椎间隙牵引后可增宽0.15-0.25cm，重力牵引时可达0.5cm。卧位牵引时，病人可能防御性腰肌收缩，身体与床面的磨擦阻力影响牵引效果，而倒立悬吊牵引时，病人腰部能完全放松，利用病人自身的重力与布带和腰椎牵引带的拉力起对抗牵引作用，其牵引力量远大于卧位牵引，可以使密闭的椎间隙增宽，形成增宽距离乘以椎间盘面积的负压，牵引拉紧后纵韧带可挤压和松动突出的髓核，二者的合力有利于髓核的变形、还纳，改变其与神经根的关系。牵引拉紧黄韧带，扩大椎管容量，扩大椎间孔，减少腰前凸，使椎体后部间隙张开，有利于髓核还纳。牵引缓解肌痉挛，有利于神经根充血水肿的吸收，且因是身体的重力而不会出现牵引重量不当造成损伤。
在于椎间盘突出部位及受压神经根，有较重的无菌性化学性炎性渗出、水肿、神经根增粗，同时伴有腰椎小关节紊乱，继之发生粘连、增生。针对这些病变，采用手法治疗，对和全身有明显的活血化淤，舒筋通络，解痉止痛作用，使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收，同时还可提高肌束运动系统的敏感闭，提高病人的疼痛阈值，使肌张力降低而减轻疼痛，是综合治疗中的重要环节。在前述的手法治疗中，局部按摩放松腰部肌肉可促进局部血液循环，有利于神经根水肿的消散。牵抖法可加大椎间隙，为还纳突出物创造条件，牵压法与后伸压腰法增加椎间盘外压力并拉开椎间隙，促使突出物还纳或改变其受压神经根的位置，但切忌暴力按压以防椎体滑脱。斜扳法能恢复紊乱的椎间小关节，并拉紧后纵韧带，促使突出物复位。屈膝屈散按压伸腿法和被动直腿抬高法对松解神经根粘连有重要意义，据测当直腿抬高70o度，可将腰部神经根向下牵拉6~8mm，尤其是病程较久者。
在结合三步推拿法方面，滚法、按揉法、点法等松解类手法能有效缓解肌肉痉挛，使局部毛细血管扩张，加快静脉、淋巴的回流，有利消除神经根水肿；能促进炎症介质分解、稀释，从而减轻或缓解神经根炎性反应，达到缓解腰腿痛之目的。腰部斜扳法能纠正错位，改变突出物和神经根的相对位置，减轻突出物对神经根的压迫。腰椎斜扳法是一种复杂的三维运动，通过旋转力使关节突关节张开，产生明显的空间位置变化，关节囊受到牵伸，松动小关节，调整神经根管容积，并可拉动神经根移动，改善神经根与突出物的关系，减轻其对神经根的压力，调整椎体内外平衡，使神经根管内容和小关节粘连、滑膜嵌顿得到松解，从而消除疼痛，达到治疗的目的。
4.3三步推拿法结合牵抖法治疗的注意事项
为了提高三步推拿法结合牵抖法治疗疗效，应该注意以下几个方面。
①椎间关节：椎间关节和髓核共同构成脊柱活动节段的关节三联体，三者相互影响，腰椎小关节紊乱是LIDP的前驱症状和伴随症状，借助于病史、症状和影像学资料了解椎间关节病变程度，对非手术治疗，特别是手法治疗，具有重要指导意义。
②髓核弹性：手法牵引能改变椎间盘与神经根的关系，甚至可能促使椎间盘还纳。这取决于髓核弹性条件，弹性条件好，疗效就好，弹性条件差，疗效就差，而且易发生神经根损伤。判断髓核弹性的一种简单有效方法，即在轴位牵引后对比患肢直腿抬高试验变化，若改善明显，则表明为弹性髓核。
③松解：患者取俯卧位，先以按揉法作用于气海俞、大肠俞、环跳、委中、承山、足三里及阿是穴，每穴0.5min；然后用㨰法施于两侧腰背部竖脊肌、多裂肌及患侧下肢，时间5min；再以弹拨法作用于两侧腰背部竖脊肌、多裂肌，时间3min；调整：腰椎改良斜扳法，时间3min；整理：擦两侧膀胱经及腰骶部，以透热为度，时间1min。隔天治疗一次，五次为一疗程，共治疗二个疗程。
④腰椎改良斜扳法：患者侧卧位（健侧在下，患侧在上），患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢自然伸直。术者面对患者而立，一手掌置于患者肩关节前部，另一手屈肘以肘内侧抵压在患者髂骨（臀部）的后外侧，两处协调施力，先前后晃动患者躯体，使其放松；然后二手做数次相对用力，即使患者肩部向术者的前下方、臀部向后下方牵拉运动，同时使患者腰椎旋转，随即松开；使腰部形成连续的小幅牵引力和扭转力而放松；待腰部完全放松后，再次牵拉、旋转至最大幅度有明显阻力时，略停片刻，然后做一个突发的、增大患者腰部活动度5～l0°的快速扳动，常可闻及“喀喀”的弹响声。
⑤合并疾病：LIDP病人常有黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，椎板增厚，后纵韧带钙化，腰椎滑脱等合并症。合并二联、三联、四联组合性病理变化，加重了对神经根和硬脊膜的挤压，使病人症状持续无改善，使非手术疗法难以奏效。
⑥对于明确诊断LIDP或椎管狭窄的患者，经过多种手术治疗无效或反复发作影响正常生活工作者，应采取外科手术治疗。对LIDP发病急剧，影响大小便功能或出现马尾神经受压症状者，应采用手术治疗，及时解除神经压迫，以避免产生永久性的神经麻痹。⑤椎间盘内压以卧位为最低，有利于突出过程的停止和修复，改善血液淋巴循环，促进炎性水肿吸收，减少神经纤维变和粘连形成，故强调每次治疗完后卧硬板床休息是非常重要的。⑥LIDP治愈后或症状缓解后，应注意劳逸结合。
4.3三步推拿法结合牵抖法之外的辅助治疗
从腰椎间盘突出症病因病机的探讨可以发现，该病虚实夹杂，以正虚为主兼有外邪的侵袭。正虚主要以肾虚为重点，兼有肝的气血亏虚。外邪主要与风、寒、湿、热、疲有关，特别是风、寒、湿邪的侵袭。因此该病的基本病机我们可以归纳为肝肾亏虚，气血不足兼有风寒湿邪痹阻经络。所以在治疗上就应该遵循“扶正祛邪”的原则。而独活寄生汤主要为肝肾两虚、气血不足的久痹所立，痹证主要由风寒湿邪所致，《素问•痹论》日：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”所以独活寄生汤所治疾病的病机与该病甚为相同。药方可以独活为君，祛下焦风寒湿邪。臣以细辛入少阴经，祛风温阳；防风乃风中之润剂，走十二经；秦芜祛风止痛，善去经络之风；桂心温阳活血，这四味药增强了独活祛风湿止痹痛力量。佐以桑寄生、杜仲、牛膝祛风湿，补肝肾，壮腰膝；当归、川首、地黄、白芍养血活血，治风先治血，有助于祛风湿止痹痛的功效发挥；人参补气；获答健脾渗湿；甘草助人参补气并且调和诸药。使用该方较久者但疗效不确切或者患者来就诊时病程已经很长的情况下，可以适当配伍一些虫类药物，比如娱蛤、全蝎、僵蚕等。因为虫类药物味厚气宏，具有搜风通络、活血止痛的功效。
中药治疗腰椎间盘突出症的机理西医目前认为主要是具有降低毛细血管通透性，改善微循环，消除神经水肿及肌肉痉挛，增强人体抵抗力，缓解对神经根的化学及自体免疫刺激等作用。因此中药主要是针对消除炎性物质和抗原的持续刺激达到治疗的目的。
此外，长期的腰背痛减少了腰部的活动，由于躯干肌肉废用性萎缩，使腰椎生物力学平衡紊乱，继而导致腰背痛进一步加重，使得活动更加减少，这种恶性循环是慢性腰背痛的一个明显特征，所以加强腰背肌的强度和耐力是肌肉功能的两个重要方面。肌肉是脊柱动态的稳定者，它是缓解脊柱固有的正常功能中较大负荷的具有保护机制的一个完整结构。良好的肌肉功能是抵抗腰背疼痛和其反复发作的一个主要因素。因此作为腰椎间盘突出症的患者进行腰背部肌肉的功能锻炼是很有必要的，其具有稳定及保护腰椎、加速血液循环，减轻炎症、纠正腰椎畸形，减少复发、回纳髓核，解除神经根压迫、放松肌肉紧张痉挛，减轻腰痛的作用。
 
5结论
腰椎间盘突出症一般在退变的基础伴有外伤，外伤是诱因也是外因，椎间盘的退变、压力增高、纤维环的破裂是内因，而椎间盘的退变，有的学者研究认为从02岁开始退变，所以有退变椎间盘的，极度扭转或腰部反复弯伸劳损均可引起纤维环后侧由里向外放射状破裂，髓核从破口向后突出压迫硬脊膜囊和脊神经根，产生相应的症状与体征、久卧湿地或腰部感受风寒也可诱发椎间盘突出。手术治疗并不能使所有腰椎间盘突出症患者解除症状，且手术并发症较多，如神经根牵拉伤、马尾神经损伤、脑脊液漏、椎间隙感染等。因此，如果患者没有明显的神经受损症状，一般主张采保守治疗。经统计，保守治疗能使08%-58%腰椎间盘突出症患者治愈或暂时缓解疼痛症状，而且具有安全、副作用小、疗效显著的优点。中医推拿是保守治疗中较好的一种治疗方法，是以中医的经络学说为理论基础，并结合西医的解剖和病理诊断，而用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，从而达到治疗目的的方法。
可见，腰椎间盘突出症是椎间盘本身的退变加上椎间盘生化因素的改变，受到外力或慢性劳损引起纤维环破裂，髓核突出，当神经根受邻近椎间盘产生化学物质的刺激时，神经根产生炎性水肿，从而出现腰腿痛症状。大部分腰痛或腰腿痛是椎管外软组织损害引起的。三步推拿法结合牵抖法以牵引为力量，增大椎间盘间隙，以抖动为力量，改变髓核压力，同时定点牵抖能够使力量作用到病患椎体，解除肌痉挛，同时减轻神经根所受到的压迫，消除椎管内外的致痛因素，恢复脊柱的力学平衡，松解神经根的粘连。因而能够较好地缓解腰间盘突出产生的临床症状，步推拿法结合牵抖法治疗腰间盘突出症具有操作简单、有效率高于一般手法的特点，故值得在临床上推广。
 
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